授课内容：子宫内膜异位症相关不孕的治疗

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要点

首先介绍了子宫内膜异位症的定义，子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位，生长、浸润、反复出血，形成结节及包块。

异位内膜可以侵犯全身任何部位，但绝大多数发生在盆腔脏器及腹膜。

其病理类型根据发生部位不同分为：卵巢子宫内膜异位症、腹膜子宫内膜异位症、深部浸润型内异症、其它部位的内异症。

其镜检典型成分包括：子宫内膜腺体、子宫内膜间质、纤维素、红细胞和含铁血黄素。因其临床与病理符合率仅70%，故手术是诊断子宫内膜异位症的金标准，病理检查仅为辅助诊断。

子宫内膜异位症的疾病特点：病变广泛 、形态多样、极具侵袭性和复发性、激素依赖性。

子宫内膜异位症的临床症状因病变部位的不同而各异，其临床特征随月经周期而发生变化，其中25%的患者无临床症状，临床症状主要表现为疼痛、不孕和月经异常。

典型的临床表现和盆腔检查即可初步诊断为子宫内膜异位症，还可通过影像学检查（B超、CT、MRI）、血清CA125水平、膀胱镜、肠镜等辅助检查进行诊断。

腹腔镜是诊断子宫内膜异位症的金标准，可直视下明确病灶的部位和性质，还可进行子宫内膜异位症的分期、评分，针对不孕患者还可进行生育指数的评分，除此之外，还可去除病灶，分离盆腔粘连。

子宫内膜异位症的治疗方案要求个体化治疗，但其治疗原则一致。治疗原则28字方针为：减轻和消除症状、减灭和去除病灶、改善和促进生育、避免和减少复发。

结合病例，讲述了子宫内膜异位症的三种主要治疗方法，包括期待治疗、药物治疗和手术治疗。强调单纯药物治疗子宫内膜异位症相关不孕是无效的。子宫内膜异位症相关不孕，腹腔镜是首选的治疗方法，但复发性卵巢囊肿除外。

修正的美国生殖医学会（revised - American Society for Reproductive Medicine，r-ASRM）分期 ，主要根据腹膜或卵巢病变的大小及深浅，卵巢与输卵管粘连的范围以及粘连的程度，子宫直肠陷凹的封闭程度进行评分。强调该评分仅用于评估疾病严重程度及选择治疗方案，但不能反映痛经及生育力情况。

术后指导妊娠需要根据EFI评分、内异症分期、年龄、不孕年限、男方精液、术中评估等进行综合评估，并强调腹腔镜手术半年内或术后GnRH-a药物治疗停药半年内，是子宫内膜异位症不孕患者的最佳妊娠时间，应对患者给予妊娠指导。

通过一个复发性卵巢子宫内膜异位囊肿合并不孕的具体病例指出，手术不能提高其妊娠的成功率。同时，反复手术会加重卵巢储备功能的损伤，其治疗方案需要通过评估卵巢囊肿的性质决定。

最后指出，子宫内膜异位症是妇产科的慢性疾病，其复发率高，复发后再次手术治疗效果差，并发症发生率升高，因此长期管理是减少复发的关键。

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