「甲」丑不可外扬：灰指甲的诊断与治疗
作者：林政贤医师／林政贤皮肤科诊所
出处：本网站
「灰指甲」应该算是皮肤科门诊中，蛮常被病人「主诉」的病名之一。我这里用「主诉」两个字，是因为有很多自己认为是灰指甲的，其实都不是灰指甲。
而近年来，由于指甲彩绘的美甲风气盛行，很多女生经年累月指甲都覆盖著甲片，或是涂上装饰颜料，很少有机会看到自己指甲的原貌。等到有一天，才惊觉自己的指甲竟变了色！所以灰指甲不再是老人的专利，很多年轻人也会得到灰指甲。
下面就让我来为大家说明一下，什么是灰指甲吧。
什么是灰指甲？
灰指甲俗称「臭甲」，而正式的名称叫「甲癣」，是霉菌感染到手指甲或脚趾甲所致，也就是指甲「发霉了」。
▼脚部的灰指甲，常见于大姆趾。
▼手部的灰指甲。
灰指甲最常见的表现，就是变色，可能是黑、白、灰、黄、褐、黑等各种颜色，而不仅仅是「灰」色。
▼条状，由外吃向内的灰指甲，呈淡黄色。
▼由内向外扩散的灰指甲，呈白色。
▼呈棕色的灰指甲。
▼整个变白的手指甲灰指甲。
▼墨绿色的灰指甲。
另外，指甲可能也会变得较脆，增厚，甲床剥离，甚至变形。
▼被霉菌破坏而表面变得粗糙的灰指甲。
▼被霉菌吃掉而长不长的灰指甲。
▼增厚的灰指甲，且同时感染多只脚趾甲。
▼呈横纹状，且增厚的灰指甲。
什么人容易得到灰指甲？
潮湿的环境，例如指甲较常碰到水的工作者(如游泳教练的脚指甲、餐饮业者的手指甲)，或是脚汗较多者，都是霉菌滋生的温床，就会比较容易得到灰指甲。
另外，指甲或指甲附近皮肤的小创伤，也会让霉菌有机可乘，入侵指甲。
指甲留得太长，未定期修剪，容易藏污纳垢，霉菌也就容易在指甲处定居下来。
常使用指甲油的去光水者，也会让指甲变得比较脆弱，霉菌就容易感染到指甲。
而糖尿病患者，免疫力较低者，或是家庭成员中有人有灰指甲或香港脚者，也都比较容易感染到灰指甲。
▼灰指甲导致指甲凹陷。
为什么需要治疗灰指甲？
灰指甲看起来，不过就是指甲比较丑而已，又不会痒，也不会痛，不治疗也不会怎么样吧？错！灰指甲可能造成的影响，列举如下。
一、造成自己身体其他部位的霉菌感染。最常见的就是同时合并有香港脚 (足癣) 或手癣。股癣也不算少见。
▼灰指甲患者同时合并有香港脚。
▼也同时合并有手癣。
二、造成别人皮肤或指甲的霉菌感染。
▼十岁的小男孩，被阿嫲的灰指甲给传染，脚趾甲得了灰指甲，还一次两只。
三、导致蜂窝性组织炎。脚部曾得过蜂窝性组织炎者，也常常同时患有灰指甲或香港脚。若灰指甲没治疗好，蜂窝性组织炎常常会复发。
▼灰指甲与香港脚并存，很容易导致蜂窝性组织炎反复发生。
四、指甲易变形。被霉菌感染的指甲，会比较脆弱，如果加上鞋子的挤压，脚指甲很容易曲度变大，造成卷甲症、嵌甲症，进而引发急性甲沟炎。
▼灰指甲没有好好治疗，并发急性甲沟炎，指甲旁边的皮肤呈现红、肿、痛。
灰指甲有那些治疗方式？
灰指甲的治疗方式包括口服，外用，手术，及雷射。
一、口服：以口服抗霉菌药物terbinafine (原厂商品名Lamisil；疗霉舒) 和itraconazole (原厂商品名Sporanox；适扑诺) 为主要的治疗方式，而早期的fluconazole、griseofulvin、ketoconazole，或因疗程时间较长，或因疗效不佳，也或因较易伤肝，目前已很少用。目前口服药的标准疗程，手指甲是六周，脚指甲是十二周。
▼灰指甲以口服药治疗，治疗前及治疗后的比较。
常有患者会发现，吃完口服药疗程的最后一颗药后，指甲好像还没完全恢复。这不用担心，药物会停留在指甲内大约6~9个月的时间，持续发挥药效，所以大多数的人都会持续进步。
▼口服抗霉药治疗灰指甲一个疗程三个月后，有慢慢往前推进，但还未完全好。预计大约再六至九个月后可完全长成正常的指甲。
二、外用：最常使用的是成份为amorolfine (原厂商品名：Loceryl；乐指利)的外用抗霉菌指甲擦剂，使用前需先将指甲磨一磨，来加强药物的渗透。它会像指甲油一样，附著在指甲上，所以洗澡不易将它洗去，可持续发挥效果。一周擦一次即可。
目前国外还有许多其他成份的外用抗霉菌药剂，正在或已完成临床试验，相信之后有机会引进国内。
这类灰指甲专用的外用擦剂，效果比口服药稍差，但对于某些轻度到中度的灰指甲，仍有不错的疗效。 另外，有些患者会把本来在治疗香港脚的药膏或药水，拿来擦灰指甲。这种治疗的效果会再低于专用的灰指甲擦剂，对于较轻度的灰指甲，会有一些疗效。
三、手术：意即将灰指甲拔除。由于霉菌除了感染指甲外，也会感染指甲下的甲床，所以拔完指甲后，再长出来的指甲，还是会被霉菌感染。所以手术一般会并用其他疗法，较少单独进行。
四、雷射：目前有多种不同波长及型式的雷射，被应用于治疗灰指甲，笔者在此不详述。而这些研究中，有的说有效，有的说没效，尚未有一致性的结果。
▼增厚的灰指甲，使指甲变形成「Ω」的形状，形成卷甲。
而且，因为雷射的费用较高，且总括来说，疗效并没有优于传统的治疗方式，所以目前并未成为治疗灰指甲的主流。笔者觉得，若以传统治疗方式效果不佳，或是治好后很容易复发，或是患者不适合口服药，雷射治疗或许可做为辅助的疗法。
至于坊间有些号称「天然草本」的「护甲」产品，实际上疗效如何，可能需要有临床实验的数据，才能评估。毕竟，「护甲」产品终究只是「保养」性质而已，距离「有疗效」，还有一段距离。
最要不得的，是患者自觉灰指甲很丑，就用指甲彩绘把它遮起来，假装没看到。如此反而让霉菌愈侵犯愈深，甚至让更多只指甲被传染。
灰指甲是吃药好还是擦药好？
目前口服药还是治疗灰指甲的首选方式，因为它的治疗率还是最高的，复发率也最低。不过，如果灰指甲不严重 (如下述) ，或是对口服药有疑虑，或是肝功能较差者，可以考虑使用外用的抗霉菌指甲擦剂。
▼像这种单只脚趾头，侵犯得不是很深入，趾甲厚度不是很厚者，外用的抗霉菌指甲擦剂可以有不错的效果。
▼如果侵犯得很深入，已到达指甲的根部，则外用药的效果通常不是很好，口服抗霉菌药物是比较好的选择。
▼这种整个趾甲都增厚，外用擦的药，无法渗透到最深层，口服药会是首选。
▼多只脚趾头同时感染灰指甲时，口服药也会比外用药的治愈率高。
另外，外用药和口服药的选择，还需考虑到患者身体的状况。由于灰指甲很多都是年纪较大的患者，常常同时服用多种慢性病的药，为避免药物之间的交互作用，并减少口服药的种类，在适合的条件下，会倾向使用外用抗霉菌药物。
灰指甲的口服药，真的很伤肝吗？
使用灰指甲的口服药terbinafine (疗霉舒) 者，3.3%-7%会发生暂时性的肝功能指数上升，在停药后通常可以恢复正常。10
少数服用terbinafine者，可能产生有意义的肝功能异常或肝炎，估计其发生率为1/45,000 ~ 1/120,000。10
而只有极少数的病人，才会产生肝衰竭或死亡，估计其发生率为1/1,000,000。10
所以terbinafine造成临床上感受得到的肝炎者，机率很低。美国FDA甚至取消了在药品仿单上，标注吃药期间需要抽血追踪肝功能的要求。9
台湾是个慢性B型肝炎、 C型肝炎盛行率很高的地方，国外的数据或许无法完全套用在台湾。目前在临床上，医师多半还是会在治疗前及治疗期间，抽血追踪肝功能指数。
因此，医师及民众都要了解这个药对肝脏的可能影响，并注意服药期间是否有相关临床症状发生，例如黄胆或倦怠感。但民众对于这个药实在不必过于恐慌，或夸大所谓「伤肝」的副作用。
▼灰指甲没治疗，造成反复发作的急性甲沟炎。
为什么我的灰指甲治疗无效？
灰指甲治疗效果不好，有几种原因。
一、诊断错误。这是最常见的原因。指甲的疾病有好几十种，并不是指甲有问题，都叫做灰指甲。很多民众自己诊断自己得了灰指甲，自行买药来擦，结果因诊断错误，当然完全无效。笔者会另写专文，介绍常被误为灰指甲的其他指甲疾病。
二、疗程未完成。由于目前口服抗霉菌药物的疗程要一个半月(手指甲)或三个月(脚指甲)，有些患者因为忙，就忘了回诊，结果半途而废，让霉菌死灰复燃。若是使用外用抗霉菌擦剂，则疗程更长，更容易忘记擦，导致疗程中断，当然疗效不好。
三、治疗方法错误。如同上述，不同型态的灰指甲，适合的治疗方法不尽相同。选错治疗方式，效果当然大打折扣。
▼像这种同时侵犯多只指甲，且整个指甲被霉菌感染者，擦药的效果并不好，最好使用口服药。
四、同时合并其他部位霉菌感染。最常见的就是香港脚 (足癣)。香港脚和灰指甲，常常会一起出现，并相互交叉感染。灰指甲治疗好了，如果香港脚没治好，那么香港脚的皮屑会掉下来，而当中的霉菌，就有可能再次感染到指甲。反之亦然。
五、抗药性。这是比较少见的原因。有些人指甲上的霉菌，对于口服或外用抗霉菌药物，有抗药性，造成疗效不佳。笔者偶尔可见，患者一开始的治疗有效，但疗程完成后，霉菌又吃回来。此时可能要合并多种疗法，例如口服加外用，或是加上雷射的治疗，来提升疗效。
灰指甲一个疗程治疗好后，就可以永久根治不再发？
这当然是错的。就像感冒好了后，还是有可能再次感冒一样，霉菌在适当的时机，还是会再次侵犯指甲。因此下面要谈的预防保养，就相当重要。
▼久不治疗的灰指甲，因指甲下的增厚而被顶起来成拱型。
灰指甲的保养及预防
一、保持足部的通风、干爽。能穿通风的拖鞋最好，但上班不可能穿拖鞋，则建议选择较宽松的皮鞋或包鞋，并穿纯棉、吸汗的袜子。回到家后，则尽快将鞋袜脱掉。
二、鞋、袜要勤于更换。最好有两双鞋子可以替换，让鞋子有休息、干燥的时间。
三、游泳完、洗澡完或泡脚后，尽速将脚底和趾缝残余的水份擦干。
四、减少使用去光水的机会，以免让指甲变得脆弱。
五、避免与他人共用鞋子、袜子及指甲剪。
六、身体其他部位若有霉菌感染，如香港脚、股癣、体癣、手癣等，也要尽快治疗好，以免再次交叉感染。
结论
正确的诊断，以及正确的治疗方式，才是根除灰指甲的不二法门。自己乱猜，可能白白花了钱，却得不到任何效果。
参考资料
- A critical review of improvement rates for laser therapy used to treat toenail onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017 Jul;31(7):1111-1118.
- Topical therapy for toenail onychomycosis: an evidence-based review. Am J Clin Dermatol. 2014 Dec;15(6):489-502.
- Onyster. Dermatology. 2013;226(1):5-12.
- Lasers for Onychomycosis: Current Status. J Cutan Med Surg. 2017 Mar/Apr;21(2):114-116.
- Onychomycosis: epidemiology, diagnosis, and treatment in a changing landscape. J Drugs Dermatol. 2015 Mar;14(3):223-33.
- Oral antifungals for toenail onychomycosis. Drug Ther Bull. 2017 Oct;55(10):110-111.
- Prevalence of onychomycosis among patients with nail psoriasis who are not receiving immunosuppressive agents: Results of a pilot study. Mycoses. 2017 Sep 6. doi: 10.1111/myc.12681.
- Efficacy and tolerability of amorolfine 5% nail lacquer in combination with systemic antifungal agents for onychomycosis: A meta-analysis and systematic review. Dermatol Ther. 2017 May;30(3). doi: 10.1111/dth.12457. Epub 2017 Jan 18.
- Safety and tolerability of oral antifungal agents in the treatment of fungal nail disease: a proven reality. Ther Clin Risk Manag. 2005 Dec; 1(4): 299–306.
- Terbinafine-induced hepatitis. Dermatol Sinica 2003; 21: 82-90.
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