房顫患者腦出血後抗凝治療的最佳時機
醫脈通導讀
近幾年房顫（AF）發病率越來越高的同時，其腦出血（ICH）後接受口服抗凝治療的情況也越來越普遍。但國際指南指出缺乏證據表明房顫患者ICH後是否該重啟抗凝治療以及何時啟動治療。近期一項研究針對該問題展開了討論。
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一項觀察治療啟動最佳時間窗的大型回顧性研究納入了3個高級中心和234例華法林相關ICH患者，其中59例患者重啟抗凝治療。該研究表明重啟治療應延遲10～30周，以避免複發性出血的高危風險早期。相比之下，一項涉及492例患者的系統回顧表明，高危患者的抗凝治療可能應在腦出血後3天重啟，但作者強調研究分析的固有局限性。
本研究利用瑞典全國卒中登記庫中的數據旨在觀察房顫合併ICH患者抗栓治療時機與嚴重血栓和出血事件競爭風險之間的相關性。
研究納入2005～2012年期間瑞典卒中登記庫Riksstroke中確定的首次發生ICH的房顫患者。Riksstroke與其他註冊中心已聯網，可以查詢到有關患者治療、合併症和結局的信息。血栓栓塞低風險和高風險患者的最佳治療時機由血栓和出血事件的累積發病函數，以及血管性死亡和非致死性卒中的複合終點描述。
主要研究結果
這項研究納入2619例房顫合併ICH的倖存者，共隨訪5759人年。隨訪期間共出現379例嚴重血栓事件，其中302例（79.7%）缺血性卒中。在115例出血性事件中，96例（83.5%）為複發性ICH事件。（見圖1）
圖1 研究流程圖
缺血性卒中後第28天的病死率為17.5%，而複發性ICH後的這一比率為37.5%（P<0.001,>
圖2
在血栓栓塞高風險但無嚴重出血風險顯著增加的患者中，抗凝治療與血管性死亡風險下降相關。在ICH後7～8周啟動治療，這種獲益似乎最大。
對於高風險女性來說，在ICH後8周啟動抗凝治療，其3年內血管性死亡或卒中複發的總風險為17.0%，而沒有任何抗栓治療者的這一比例為28.6%（95%差異的置信區間, 1.4%-21.8%）；高風險男性患者所對應的風險分別為14.3% vs 23.6%（95%差異的置信區間, 0.4%-18.2%）；低風險女性為8.2% vs 12.6%（95%差異的 CI, ?2.1% to 10.8%）；低風險男性為7.3%vs 10.7%（95%差異的 CI, ?2.7% to 9.4%）。圖3A和圖3B分別顯示了女性和男性患者血栓形成、出血以及血管性死亡和卒中總和事件的累積發生率（CIFs）。
與不進行抗栓治療相比，任何時間啟動抗血小板治療並不與更低的事件風險相關，而且與大多數風險增加相關。（見圖3）
圖3
在ICH後8周內啟動抗凝治療的患者，卒中後3年血栓事件的未調整累積發生率為6.3%，在8周內啟動抗血小板治療的患者的這一比率為18.8%，8周內既沒有接受抗凝治療也沒有進行抗血小板治療的患者為13.8%。出血性事件的對應發生率分別為6.9%、3.9%和4.4%。（見圖4）
圖4
與8周內沒有進行任何抗栓治療的患者相比，ICH後8周內啟動抗凝治療患者的血栓事件發生率降低（95% 差異的CI, ?13.9% to ?1.0%），出血事件發生率無顯著增加（95%差異的CI, ?3.7% to 8.7%）。
討論
本研究有兩個主要發現，一個是抗凝治療與房顫合併ICH患者3年的血栓事件風險顯著降低相關，而與出血性事件顯著增加無關。這對於高風險和低風險的男性和女性患者都適用。在高風險患者中，抗凝治療也與血管性死亡和非致死性卒中複合事件風險下降具有相關性。第二個發現具有重要的臨床意義，即房顫合併ICH患者啟動抗凝治療的最佳時間似乎是在出血後約7～8周。早於7周啟動治療可能與嚴重出血風險增加相關。雖然預計的治療效果有所不同，但患者特徵並不會改變最佳起始治療的時間點。
這項研究也存在一些局限性。該基於註冊中心的研究沒有獲得患者大腦成像數據來識別不同類型的ICH。Riksstroke和瑞典死因註冊中心存在常規醫院實踐中過度診斷急性卒中的情況。此外，研究沒有獲取醫院提供抗栓治療的相關信息，而且隨訪期間患者對抗凝或抗血小板治療的依從性也未被評估。
總體而言，房顫合併ICH患者啟動抗凝治療的最佳時機為出血後約7～8周。對於高風險患者來說，在這一時間段啟動抗凝治療不僅能降低血栓事件風險，還可降低血管性死亡和非致死性卒中的複合風險。如果在這時間段開啟治療，似乎沒有額外的嚴重出血風險。
文獻索引：Johanna Pennlert,et al.Optimal Timing of Anticoagulant Treatment After Intracerebral Hemorrhage in Patients With Atrial Fibrillation.Stroke. 2017;48:00-00.DOI: 0.1161/STROKEAHA.116.014643.
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