三十年前稱肝癌為癌中之王，因為有了篩查早診、手術、介入、射頻、放療和靶向藥物、免疫藥物的進步，肝癌早已將這頂桂冠讓位於胰腺癌了，整體上來說，至今胰腺導管腺癌中位生存時間僅為4～6個月，5年生存率仍低於5%，主要原因是早期診斷困難、有效治療方法少、耐葯時間快。今天，周俊醫師（zhoujun_boshi）來說說胰腺癌的早期診斷。

胰腺癌的發生其實很漫長

約翰斯?霍普金斯醫學院的Yachida 於2010年在Nature報道了胰腺癌的發生髮展史，正常細胞平均要經歷11.7年的致癌突變累積才成為沒有播散能力的「腫瘤祖細胞」，再經歷6.8年的突變和複製成為具有播散轉移能力的「亞克隆腫瘤細胞」，最後階段就加快了，平均2.7年腫瘤就將播散至肝、肺、腹膜等處，對患者造成致死性的損傷。所以，中國老祖宗說的「治未病」還是非常有先見之明。

胰腺藏的很深，小問題難以發現

正常胰腺位於腹膜後腔，胰頭、胰頸、胰體和胰尾從右向左走向並逐漸變細，最粗大的胰頭也不過3cm，胰尾部粗約2cm。不同成人的胰腺形態變化較大，中國成人體積約60～80 cm3，並隨著年齡增大而萎縮，中老年人還易發生脂肪變性。嚴格意義上的早期胰腺癌是指腫瘤局限在胰腺內的無周圍器官侵犯、無淋巴結和遠處器官轉移的，直徑小於2cm，只有這樣小的胰腺癌手術切除後5年生存率才能達到58%（還是一點都不滿意）。我們可以想像一下，對於一個體積本來就小的器官，這個2cm占的比率就不小了吧，可能相當於10cm的肝癌了，是不是挺可怕的？！正由於胰腺解剖部位隱匿，除非是沒事也3～6個月體檢一次，要發現這麼小的腫瘤那隻能是碰到了額骨頭中彩了。

臨床癥狀不典型

胰腺癌最早出現的癥狀沒有特異性，黃疸、腹痛和不明原因的體質量減輕較為常見，很多人往往當成胃腸炎、肝膽疾病，患者和醫師也都容易忽視。約40％～70％的胰腺癌患者以上腹痛和向腰背放射為首發癥狀，10％左右的患者以消瘦為首發癥狀，病變位於胰頭者通常以黃疸為首發癥狀。因此，對於近期出現的不能解釋的體質量減輕、上腹部或腰背部疼痛、突發糖尿病患者，應警惕胰腺癌的可能。

胰腺癌發病的高危因素

有遺傳因素和非遺傳因素。遺傳因素包括胰腺癌家族史、遺傳性胰腺炎、波伊茨-耶格綜合征(Peutz-Jeghers syndrome，又稱色素沉著息肉綜合征)、遺傳性乳腺或卵巢腫瘤、家族性非典型多痣黑色素瘤綜合征、囊性纖維化，其發病風險是普通人群的2～132倍。非遺傳因素包括吸煙、年齡>55歲、飲酒、肥胖、糖尿病、導管內乳頭狀黏液瘤、慢性胰腺炎、長期接觸誘變劑、高脂血症等。

流行病學研究發現，與普通人群相比，吸煙、飲酒、慢性胰腺炎、肥胖和糖尿病的相對危險度分別為2.20、1.36、13.30、1.12和1.80。與肝炎、肝硬化是肝癌高發人群一樣，慢性胰腺炎的患者應該定期體檢，排查胰腺癌。

腫瘤標誌物特異性不高

雖然CAl9-9對進展期胰腺癌的診斷敏感性約90％，特異性80％，與CEA聯合檢測陽性率更高，但是截至目前，即使是先進的基因晶元、蛋白質晶元、miRNA晶元等高通量篩選技術，仍然未發現一種高特異性和高敏感性的標誌物來診斷早期胰腺癌。

影像檢查是重中之重

增強薄層CT和核磁共振（MRI）是胰腺疾病檢查的首選，磁共振胰膽道成像（MRCP）還能清晰地顯示膽管、胰管的形態結構。超聲內鏡細針活檢技術診斷胰腺癌的特異度和敏感度高達86.8％和95.8％，對操作者的技術和經驗要求較高。PET-CT在顯示病灶的大小、與鄰近組織器官的關係有一定的優勢，需注意的是自免性胰腺炎、急性胰腺炎、結核可能會誤診為胰腺癌。由於胰腺前方有含氣胃腸影響，常規B超對早期胰腺癌診斷價值不大，主要是觀察肝轉移、膽道梗阻的情況。

總之，應高度重視各種細微的癥狀，特別是對有危險因素的人群，提高閱片能力，結合腫瘤標誌物的動態變化，對難以確定的胰腺病變應進行多學科討論，才能夠早期診治胰腺癌。

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