三十年前称肝癌为癌中之王，因为有了筛查早诊、手术、介入、射频、放疗和靶向药物、免疫药物的进步，肝癌早已将这顶桂冠让位于胰腺癌了，整体上来说，至今胰腺导管腺癌中位生存时间仅为4～6个月，5年生存率仍低于5%，主要原因是早期诊断困难、有效治疗方法少、耐药时间快。今天，周俊医师（zhoujun_boshi）来说说胰腺癌的早期诊断。

胰腺癌的发生其实很漫长

约翰斯?霍普金斯医学院的Yachida 于2010年在Nature报道了胰腺癌的发生发展史，正常细胞平均要经历11.7年的致癌突变累积才成为没有播散能力的「肿瘤祖细胞」，再经历6.8年的突变和复制成为具有播散转移能力的「亚克隆肿瘤细胞」，最后阶段就加快了，平均2.7年肿瘤就将播散至肝、肺、腹膜等处，对患者造成致死性的损伤。所以，中国老祖宗说的「治未病」还是非常有先见之明。

胰腺藏的很深，小问题难以发现

正常胰腺位于腹膜后腔，胰头、胰颈、胰体和胰尾从右向左走向并逐渐变细，最粗大的胰头也不过3cm，胰尾部粗约2cm。不同成人的胰腺形态变化较大，中国成人体积约60～80 cm3，并随著年龄增大而萎缩，中老年人还易发生脂肪变性。严格意义上的早期胰腺癌是指肿瘤局限在胰腺内的无周围器官侵犯、无淋巴结和远处器官转移的，直径小于2cm，只有这样小的胰腺癌手术切除后5年生存率才能达到58%（还是一点都不满意）。我们可以想像一下，对于一个体积本来就小的器官，这个2cm占的比率就不小了吧，可能相当于10cm的肝癌了，是不是挺可怕的？！正由于胰腺解剖部位隐匿，除非是没事也3～6个月体检一次，要发现这么小的肿瘤那只能是碰到了额骨头中彩了。

临床症状不典型

胰腺癌最早出现的症状没有特异性，黄疸、腹痛和不明原因的体质量减轻较为常见，很多人往往当成胃肠炎、肝胆疾病，患者和医师也都容易忽视。约40％～70％的胰腺癌患者以上腹痛和向腰背放射为首发症状，10％左右的患者以消瘦为首发症状，病变位于胰头者通常以黄疸为首发症状。因此，对于近期出现的不能解释的体质量减轻、上腹部或腰背部疼痛、突发糖尿病患者，应警惕胰腺癌的可能。

胰腺癌发病的高危因素

有遗传因素和非遗传因素。遗传因素包括胰腺癌家族史、遗传性胰腺炎、波伊茨-耶格综合征(Peutz-Jeghers syndrome，又称色素沉著息肉综合征)、遗传性乳腺或卵巢肿瘤、家族性非典型多痣黑色素瘤综合征、囊性纤维化，其发病风险是普通人群的2～132倍。非遗传因素包括吸烟、年龄>55岁、饮酒、肥胖、糖尿病、导管内乳头状黏液瘤、慢性胰腺炎、长期接触诱变剂、高脂血症等。

流行病学研究发现，与普通人群相比，吸烟、饮酒、慢性胰腺炎、肥胖和糖尿病的相对危险度分别为2.20、1.36、13.30、1.12和1.80。与肝炎、肝硬化是肝癌高发人群一样，慢性胰腺炎的患者应该定期体检，排查胰腺癌。

肿瘤标志物特异性不高

虽然CAl9-9对进展期胰腺癌的诊断敏感性约90％，特异性80％，与CEA联合检测阳性率更高，但是截至目前，即使是先进的基因晶元、蛋白质晶元、miRNA晶元等高通量筛选技术，仍然未发现一种高特异性和高敏感性的标志物来诊断早期胰腺癌。

影像检查是重中之重

增强薄层CT和核磁共振（MRI）是胰腺疾病检查的首选，磁共振胰胆道成像（MRCP）还能清晰地显示胆管、胰管的形态结构。超声内镜细针活检技术诊断胰腺癌的特异度和敏感度高达86.8％和95.8％，对操作者的技术和经验要求较高。PET-CT在显示病灶的大小、与邻近组织器官的关系有一定的优势，需注意的是自免性胰腺炎、急性胰腺炎、结核可能会误诊为胰腺癌。由于胰腺前方有含气胃肠影响，常规B超对早期胰腺癌诊断价值不大，主要是观察肝转移、胆道梗阻的情况。

总之，应高度重视各种细微的症状，特别是对有危险因素的人群，提高阅片能力，结合肿瘤标志物的动态变化，对难以确定的胰腺病变应进行多学科讨论，才能够早期诊治胰腺癌。

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