Key words：Maternal age; Diabetes, gestational; Diabetes complications

妊娠期間的糖尿病包括兩種情況，一種是妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，另一種是妊娠後首次發生的糖尿病，稱爲妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)，糖尿病孕婦中90%以上爲GDM。GDM可導致妊娠期高血壓疾病、羊水過多、巨大兒、肩難產、畸形、自然流產、新生兒呼吸窘迫綜合徵、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥等不良結局,同時增加母兒遠期併發症的風險，如母代2型糖尿病及子代肥胖,糖耐量異常,心血管系統疾病等。隨着生活水平的提高及飲食結構的改變，我國GDM發病率高達18.9%。高齡是GDM的高危因素，妊娠年齡越大，患GDM的風險越高。目前，全球都在面臨生育年齡推遲的問題，而我國隨着“二孩政策”的全面實施，高齡孕婦增多的問題將會更加嚴重，並嚴重影響母兒預後。

一、糖尿病對高齡孕婦的影響

（一）妊娠期高血壓疾病

高血糖導致微血管病變，使小血管內皮增厚，管腔變窄，易發生妊娠期高血壓疾病。研究顯示，GDM孕婦發生妊娠期高血壓的機率是非GDM孕婦的2倍，發生子癇前期的機率是非GDM孕婦的3倍。高齡孕婦隨着年齡的增加，血管彈性變差，血液黏稠度增加，血管逐漸發生粥樣硬化等病變，高齡GDM孕婦發生妊娠期高血壓疾病的風險更大。

（二）產後出血

GDM患者巨大兒、羊水過多等發生率增高，這些都是產後出血的高危因素，而高齡也是產後出血的高危因素。研究顯示，高齡經產婦產後出血的發生率是年輕經產婦的6.3倍。高齡孕婦隨着年齡的增長，子宮肌層的收縮功能逐漸下降，且高齡孕婦孕產次數多，前置胎盤等發生率亦增加，均使產後出血的可能性增加。

（三）胎膜早破

高齡GDM患者易發生胎膜早破，原因有以下幾點：（1）抵抗力下降，易合併泌尿生殖系統感染，細菌經生殖道上行可造成羊膜感染，導致胎膜早破；（2）GDM患者巨大兒及羊水過多的發生率增高，胎膜早破風險亦增加；（3）高齡孕婦宮頸組織彈性減弱，發生胎膜早破的風險增加。文獻報道，高齡GDM患者未足月胎膜早破的發生率明顯增加，但高齡GDM患者足月胎膜早破發生率與適齡GDM患者相比無明顯差異，可能是高齡孕婦剖宮產率較高，避免了一部分足月胎膜早破的發生。

（四）其他

高齡孕婦亞臨牀甲狀腺功能減退、心率失常、貧血、高脂血症等內科疾病的發生率亦增加，均可影響GDM母兒預後。GDM常見的併發症還包括羊水過多，但目前尚未發現高齡孕婦羊水過多發生率增加的相關文獻。高齡糖尿病尤其是糖尿病合併妊娠對母親結局的影響還需進一步大樣本多中心的研究。

二、高齡糖尿病患者的圍產兒結局

（一）畸形及流產

流產多見於糖尿病合併妊娠的孕婦。妊娠早期高血糖可使胚胎器官分化異常，影響胎兒發育，嚴重者可導致胎兒畸形、停止發育或流產。此外，隨着年齡增大，高齡孕婦的卵巢功能下降，卵子易發生畸變，染色體不分離機會增加，胎兒染色體畸變率增高。但也有研究報道，高齡孕婦足月新生兒畸形率與適齡孕婦相比並無差異，可能與高齡糖尿病患者妊娠早期發生流產或妊娠中期發現胎兒異常引產有關。

（二）早產

羊水過多、高齡孕婦子宮頸機能下降均是早產的危險因素，而高齡孕婦合併妊娠期高血壓疾病、前置胎盤等不僅易導致醫源性早產，更加重了高齡糖尿病孕婦發生早產的風險。

（三）巨大兒

研究顯示，GDM發生巨大兒的機率爲25%～40%，而高齡孕婦因胰島素抵抗、運動較少等原因發生巨大兒的機率更高。巨大兒使肩難產發生率、產傷發生率、剖宮產率增加。

（四）胎兒生長受限

高血糖引起微血管病變，影響胎盤血供，可導致胎兒生長受限，常見於糖尿病合併妊娠的孕婦。有文獻報道，高齡孕婦發生胎兒生長受限的機率亦增加，故高齡糖尿病孕婦的胎兒受糖尿病及高齡雙重影響。

（五）死胎

糖尿病合併妊娠患者以及未能及時診治的GDM患者易發生酮症酸中毒，將引起胎兒缺氧，嚴重者導致胎死宮內。研究顯示，孕婦年齡＞40歲，死胎的發生率明顯增加。

（六）其他

糖尿病對新生兒的影響還包括新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合徵、新生兒高膽紅素血癥等。高齡孕婦因胰島素受體親和力下降、肥胖等原因導致胰島素敏感性下降，高胰島素血癥更加嚴重，加重上述併發症的發生。

三、GDM的診斷及孕前糖尿病的診斷

（一）GDM的診斷

現我國採用2010年美國糖尿病學會(America Diabetes Association，ADA)發表的妊娠期糖尿病診斷標準：75 g口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）空腹、服糖後1 h、2 h血糖的診斷界值分別爲5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任何一項血糖值達到或超過上述界值，則診斷爲GDM。具有GDM高危因素（肥胖、糖尿病家族史、不良孕產史、巨大兒分娩史等）的孕婦除常規24～28周行75 g OGTT外，最好在初次產前檢查時行空腹血糖檢測，及早了解有無糖尿病。2016年ADA糖尿病診療標準未對GDM的診斷提出更新，目前尚無文獻提出對高齡孕婦實行更嚴格的GDM診斷標準。

（二）孕前糖尿病的診斷

妊娠前糖尿病已確診者孕期診斷容易。若孕前從未做過血糖檢查，首次產前檢查時需明確是否合併糖尿病。妊娠早期血糖升高達到以下任何一項標準應診斷爲孕前糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L；75 g OGTT，服糖後2 h血糖≥11.1 mmol/L；伴有典型高血糖症狀或高血糖危象，同時隨機血糖≥11.1 mmol/L。

四、高齡妊娠糖尿病的應對策略

（一）孕前血糖管理

糖尿病孕婦妊娠前應將血糖控制在適當水平。2016 ADA指南提出：孕前1型或2型糖尿病女性血糖控制目標爲餐前血糖≤5.0 mmol/L；餐後1 h血糖≤7.2～7.8 mmol/L；餐後2 h血糖≤6.7 mmol/L，並建議根據臨牀經驗和個體化血糖控制，不必過於嚴格。孕前糖化血紅蛋白＜6.5%最佳。審查用藥清單避免使用潛在的致畸藥物（如血管緊張素轉化酶抑制劑、他汀類藥物），以及全面的眼科檢查。

（二）高齡妊娠糖尿病的幹預措施

一旦診斷爲GDM或糖尿病合併妊娠，要加強血糖的監測，將血糖儘早控制在目標範圍內。我國現採用第五屆國際妊娠糖尿病研討會推薦的妊娠期血糖控制標準：空腹或三餐前血糖爲3.3～5.3 mmol/L，餐後2 h爲4.4～6.7 mmol/L，夜間血糖不低於4.4 mmol/L，全天無低血糖表現。ADA（2016）糖尿病診療標準指出，妊娠早期，在沒有明顯低血糖的情況下，糖化血紅蛋白控制目標是6%～6.5%，＜6%可能最佳，但若需要防止低血糖，目標可能會放鬆，爲＜7%；妊娠中晚期，糖化血紅蛋白＜6% 時大於胎齡兒發生風險最低。GDM的幹預措施首選飲食幹預和運動幹預，大多數可使血糖達標，不能達標的GDM孕婦及糖尿病合併妊娠孕婦，給予藥物幹預。

1．飲食幹預：

目標是爲了保證母嬰必需營養的基礎上維持正常血糖水平，同時預防酮症，保證正常的體重增長。實行少食多餐的原則，分6餐進食，早餐攝入10%～15%熱卡，午餐和晚餐各30%，每次加餐（共3次）可各佔5%～10%。同時根據美國醫學研究院（Institute of Medicine, IOM）提出的孕期應按孕前體質量指數進行體重管理。

2．運動幹預：

運動療法可降低妊娠期基礎胰島素抵抗，根據患者自身情況制定運動方案，每餐30 min後進行一種低至中等強度的有氧運動對母兒無不良影響，可自10 min開始，逐步延長至30 min，心率保持在120次/min以內。

3．藥物幹預：

糖尿病孕婦的血糖應由糖尿病專家及產科醫師共同管理。ADA（2016）糖尿病診療標準指出：胰島素在美國推薦作爲 GDM 治療的一線藥物，隨機對照試驗支持二甲雙胍和格列本脲治療 GDM 的有效性和短期安全性，這兩種藥物均屬於妊娠 B 類藥物。

目前在我國，胰島素仍然是糖尿病孕婦首先推薦的降糖藥物，二甲雙胍和格列本脲均未納入我國妊娠期治療糖尿病的註冊適應證。在幹預過程中注意孕婦血糖、酮體、糖化血紅蛋白等的監測，注意胎兒畸形的檢查，包括孕早期超聲檢查，孕中期產前診斷檢查；妊娠早期血糖未得到控制的孕婦，尤其要注意胎兒中樞神經系統和心臟的超聲檢查，有條件者行胎兒超聲心動圖檢查；注意胎兒發育及羊水情況；需要應用胰島素者，孕32周起行無應激實驗。

（三）高齡糖尿病孕婦分娩方式的管理

高齡、糖尿病並不是剖宮產手術指徵，但高齡可導致GDM患者剖宮產率明顯上升，高齡糖尿病患者剖宮產率明顯上升主要和以下因素有關。

1．年齡與併發症：

高齡孕婦子宮肌層老化、縮宮素受體的下降、骨盆關節鬆弛度差、宮頸中纖維組織彈性差等導致產程延長；妊娠合併症及併發症（如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤等）增多導致剖宮產率上升。

2．科學技術因素：

產前胎兒監測技術的不斷進步，使醫生能及早發現分娩過程中的異常情況而選擇剖宮產。

3．醫方因素：

產科臨牀幹預閾值的降低。高齡孕婦往往有妊娠合併症及併發症，特別是採用輔助生殖技術受孕者，對優生優育期望過高，產科醫生被迫放寬社會因素的剖宮產指徵。

臨牀上對於血糖控制良好且無產科手術指徵的高齡糖尿病患者，應積極進行個體化心理護理，在產婦及家屬高度知情同意的基礎上鼓勵產婦進行陰道試產，並隨時監測胎兒宮內情況，當產婦發生難產、產程延長、胎兒宮內窘迫等緊急情況時，需及時行剖宮產終止妊娠，並適當放寬剖宮產指徵。

（四）產後管理

1．母乳餵養：

母乳餵養不僅可使嬰兒直接從母親獲得營養和免疫力，同時可以減少GDM孕婦未來發生2型糖尿病的風險。

2．改變生活方式：

生活方式的改變包括飲食調控、控制體重和適當的運動。

3．調整藥物劑量：

產後胰島素敏感性升高，應注意及時調整胰島素劑量。

4．血糖監測：

產後第 6～12 周再次行OGTT篩查，血糖正常後也應每 1～3 年進行篩查；檢查頻率與患者的家族史、孕前體質量指數以及孕期使用胰島素或口服降糖藥物等因素相關。

5．監測眼底：

若孕期已發現視網膜病變，則根據病變程度定期隨訪檢查眼底至產後 1 年。

綜上所述，高齡和糖尿病易對孕婦及圍產兒造成不良結局，糖尿病合併妊娠患者母兒風險更高。醫務人員應認識高齡妊娠糖尿病的特殊性，對於血糖控制良好且無產科手術指徵的患者，在充分知情同意下儘量鼓勵陰道試產，必要時適當放寬剖宮產指徵。

參考文獻 略

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