12.6％ VS 35.9％，中日肝癌生存率緣何差距巨大？

　　我國是肝癌大國，每年新發病例和死亡病例都佔到全球的50%以上。國家癌症中心公佈最新統計數據（2018年2月）顯示，肝癌的發病率在我國排在肺癌、胃癌和結直腸癌之後，位居第四位。

　　肝癌的發生發展有三個階段，一是肝炎，在我國主要是乙型肝炎，還有一些和丙肝相關。根據中國疾病預防控制中心的統計數字，目前，中國有9000萬乙肝病毒感染者，760萬丙肝病毒攜帶者。《柳葉刀》發佈的《2016年全球乙肝感染率與防治報告》顯示，乙肝感染人羣中，真正已經得到診斷的約佔20%，獲得治療的只有10%。760萬例丙肝病毒攜帶者中，約80%尚未被發現。醫學統計表明，我國原發性肝癌90%以上都是HBsAg陽性的乙肝患者，近1/3的乙肝會轉變爲肝硬化，肝硬化患者中約3%~6%會惡化爲肝癌。“肝炎—肝硬化—肝癌”，這就是著名的“肝癌三部曲”。因此，防控肝炎對於肝癌防治意義重大。

　　80%以上肝癌患者發現時已爲

　　中晚期

　　據統計，我國的肝癌患者，以巴塞羅那分期B和C期爲主，佔到所有肝癌患者的80%以上。C期就到了我們通常說的晚期。而C期患者在我國肝癌患者佔到50%以上，因此我國大多數肝癌患者發現時即爲晚期。相比於晚期肝癌的五年生存率不足20%，及時進行規範治療後，早期肝癌的5年生存率已超過70%。

　　肝癌早期發現難在哪

　　▉ 惡性程度高

　　肝癌被稱爲“癌中之王”，世界上最常見且惡性程度最高的腫瘤之一，它發展速度快、病死率高，主要是惡性程度高，因此，診斷爲肝癌後，能存活的時間也很比較短。

　　▉ 缺乏早期表現

　　肝癌早期缺乏典型臨牀表現，很多肝癌早期患者通常沒有任何感覺，一旦出現了症狀和體徵，比如典型的“肚子疼”，或者皮膚髮黃髮黑、身體消瘦等等時，往往已經進入了中晚期。

　　▉ 容易復發、轉移，病情進展迅速

　　正常的肝臟血管四通八達，血流十分豐富。而這些血管，恰好成了肝癌向外轉移的最佳載體。

　　12.6% vs. 35.9%

　　中日肝癌5年生存率對比

　　根據中國國家癌症中心（NCC）學者發表於《柳葉刀》雜誌上的《2003~2015年基於17個癌症登記處數據的中國癌症生存分析》研究[1]，中國肝癌5年生存率從10.1%增長到12.6%。而依據日本國立癌症研究中心2016年首次公佈的該國各都道府縣的癌症患者5年生存率，這一數據爲35.9％[2]。

　　究其原因，正如中國科學院院士、復旦大學附屬中山醫院院長樊嘉在中國肝癌領導力論壇上指出的那樣，“日本初診病人60%是早期病人，我國大概15%是早期，意味着85%是中晚期。”同爲亞洲國家，日本的篩查方案已經領先我們一大步，日本從1998年開始應用肝癌三聯檢，美國從2005年開始應用肝癌三聯檢。

　　肝癌篩查在日本現狀

　　國外AASLD、NCCN和APASL學會以及諸多指南均推薦肝癌高危人羣進行篩查，提高早期肝癌的檢出率以及治癒率。篩查的工具推薦爲肝臟超聲聯合血清標誌物甲胎蛋白（AFP）、甲胎蛋白異質體比率（AFP-L3%）及異常凝血酶原（DCP）[3]。

　　1980年，日本推出HCC患者篩查方案，隨着方案的推行和HCC治療的進展，15年間HCC患者的生存率從5.1%提高到42.7%。2002年，日本政府資助全國40歲以上HBV/HCV感染者進行肝癌篩查，超過60%的早期肝癌被檢測出來[4]。

　　據調查，現在日本的篩查方案已經作爲常規篩查方案被廣泛使用。72%日本專家會同時使用“肝癌三聯檢（AFP/AFP-L3%/DCP）”，44%的專家會使用“肝癌三聯檢”聯合超聲檢測[5]。其臨牀路徑對於高風險人羣（慢性HBV、HCV感染或非病毒性肝硬化患者等）建議應用每6個月一次的AFP、AFP-L3%和DCP水平的監測；對於極高風險人羣（HBV或HCV肝硬化患者等），則應將間隔縮短爲每3～4個月一次的監測，或聯合肝臟超聲進行檢測，呈陽性懷疑肝癌再實行下一步CT或者MRI的檢查[6]。

　　圖1 JSH肝細胞癌指南第三版監測和診斷流程

　　肝癌篩查在國內現狀

　　目前國內肝癌的篩查方案是肝臟超聲+AFP，每六個月檢測一次，大部分人被檢測出來已經是晚期了。

　　肝癌篩查，早診早治利國民

　　肝臟超聲的準確性依賴腫瘤的大小，對於小肝癌敏感度並不高，而甲胎蛋白除了在肝癌患者，普通的活動性肝病，內胚竇囊瘤等均會產生。並且部分肝癌細胞可能失去了分泌AFP至循環中的能力，導致超過30%的肝癌患者AFP並不升高，早期肝癌僅有30%~40%的檢出率。

　　儘管過去幾十年國內對HCC的管理取得巨大進展，AFP仍然是廣泛用於篩查和診斷HCC的唯一血清學生物標誌物，大多數患者在診斷HCC時爲晚期。近年來，AFP-L3%、DCP在肝癌篩查和診斷方面的價值已經越來越獲得重視。

　　AFP、AFP-L3%及DCP能更好地提高肝癌的檢出率，並改善患者預後的評估。目前國內肝癌的血清學診斷和預後一般都選擇多種腫瘤標誌物聯合檢測的方法。AFP、AFP-L3%、DCP的聯合檢測在HCC診斷和預後方面比早期傳統的組合更優勝、更準確。肝癌三聯檢聯合檢測能提高早期肝細胞癌的檢出率及良惡性肝病鑑別診斷的能力，在肝細胞癌的診斷方面更準確。AFP-L3%、DCP、AFP具有優勢互補性，並聯檢測可有效避免一些低濃度或陰性AFP肝癌患者的漏診，改善良惡性肝病的鑑別能力。三者聯合檢測在肝細胞癌診斷方面比目前大多數傳統的組合方法更優勝、更準確，適合臨牀廣泛開展。

　　最後，篩查和早診早治是全世界普遍認同的降低癌症發病率、死亡率的有效手段。與疾病發生後的治療相比，預防不僅效果好，可以挽救更多的生命，成本投入更是遠遠低於治療。借鑑國外的肝癌篩查技術方案，肝癌三聯檢有助於篩查和診斷HCC，並且有助於評估HCC的進展。肝癌三聯檢可以作爲早期檢出HCC的生物標誌物，期待在全世界、特別是在中國，得到更廣泛的應用。

　　參考文獻

　　[1]Zeng H, Chen W, Zheng R, et al. Changing cancer survival in China during 2003-15: a pooled analysis of 17 population-based cancer registries[J]. Lancet Global Health, 2018, 6(5):e555.

　　[2]日本主要癌症5年生存率達60%以上[J]. 廣州醫科大學學報, 2015(6):65-65.

　　[3]Bruix J, Sherman M: Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2005; 42: 1208–1236.

　　[4]Izumi N: Diagnostic and treatment algorithm of the Japanese society of hepatology: a consensus-based practice guideline. Oncology 2010; 78(suppl 1):78–86.

　　[5]Kudo M: Real practice of hepatocellular carcinoma in Japan: conclusions of the Japan Society of Hepatology 2009 Kobe Congress. Oncology 2010; 78(suppl 1):180–188.

　　[6]Norihiro Kokudo,Evidence-based Clinical Practice Guidelines for Hepatocellular Carcinoma: The Japan Society of Hepatology 2013 update (3rd JSH-HCC Guidelines)，Hepatology Research 2015; 45: 123–127.

　　[7]Peipei Song,et al.Biomarkers: Evaluation of Screening for and Early Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma in Japan and China ,Liver Cancer 2013;2:31–39 .

　　作者：檢驗君來源：檢驗醫學