在歐洲心臟病學會（ESC）2016大會上呈現的一項新的丹麥註冊研究，提供了有關AF患者在發生顱內出血（ICH）後重啟口服抗凝藥物治療的可靠數據。研究發現，重啟口服抗凝劑治療的患者較那些沒有重啟該治療者死亡率明顯下降，且缺血性卒中發生率也有下降趨勢。

有關複發性出血的結果較為混雜——顯示初始事件為出血性卒中的患者增加不顯著，但在外傷誘發的ICH患者有顯著下降。

主要作者Peter Br?nnum Nielsen（丹麥奧爾堡大學）評論稱：「對於那些一直服用口服抗凝劑的AF患者來說，如果發生了ICH應該怎麼辦？這是一個重要的問題。事件急性期顯然應該停止服用該藥物，但問題是之後是否應該重啟該治療。」

「眾所周知，抗凝治療可減少AF患者的缺血事件，但ICH後我們必須權衡其獲益和額外出血風險。而且，有關ICH後[口服抗凝劑]治療獲益和危害的證據較少。」

Nielsen指出，有關該問題尚無明確建議，但最近ESC指南包括一個共識聲明，指出ICH後4~8小時可以考慮重啟口服抗凝劑治療。這是基於一項美國觀察性研究，也表明患者重啟抗凝治療後有更好的結局，雖然這項研究包括更廣泛的人群——並不只是房顫患者，他解釋稱。

「我們的結果支持ESC共識聲明。他們還證實並擴展了這項美國研究結果。」

研究概述

在當前這項研究中，丹麥研究人員分析了流行病學數據以觀察ICH倖存者（基於出血原因進行分層）重啟口服抗凝劑的預後。

這項研究使用來自三個國家註冊登記處的患者個體數據，納入一直服用口服抗凝劑的AF患者，既往存在出血性卒中或創傷性ICH事件。這些ICH患者在出院後14天仍倖存，研究者觀察他們是否重啟口服抗凝劑治療，以及對未來結局的影響。研究終點為缺血性卒中/系統性栓塞；複發性ICH；和全因死亡的初步診斷。

研究人群包括2664例出院後14天仍倖存的ICH患者。其中1458例有出血性卒中，1206例有創傷性ICH。

在這些患者ICH之前一直服用哪種口服抗凝劑方面，91%服用華法林或另一種維生素K拮抗劑，4%服用達比加群（Pradaxa），3%利伐沙班（Xarelto），2%阿哌沙班（Eliquis）。

僅1/3的患者在出院後1年重啟口服抗凝劑治療。研究人員使用一個暴露於口服抗凝劑的時間依賴變數，因為有些患者可能在重啟治療之前發生事件，Nielsen解釋稱。

研究者對患者進行平均2.1年的隨訪，通過Cox回歸模型和傾向得分匹配的靈敏度分析發現，患者結局與重啟口服抗凝劑治療之間具有相關性。

結果顯示，重啟口服抗凝劑治療與全因死亡風險整體下降相關，缺血性事件有明顯的減少趨勢，且複發性ICH無明顯增加。雖然有出血性卒中既往史的患者重啟抗凝治療後有複發性ICH風險增加的趨勢，但那些有創傷性ICH的患者如果重啟抗凝治療，其複發性ICH顯著降低。

1年事件率與口服抗凝治療之間的關聯：伴有既往出血性卒中的患者

1年事件率與口服抗凝治療之間的關聯：伴有既往創傷性ICH的患者

一項傾向得分匹配靈敏度分析納入599例出血性卒中患者和530例創傷性ICH患者，也顯示相似的結果。因此房顫患者在發生創傷性ICH後重啟抗凝治療或是安全有效的。

一旦發生顱內出血該怎麼辦？

口服抗凝葯的患者中平均每年約0.6%～1%並發顱內出血，這是抗凝治療最大的顧慮，且一旦發生往往導致嚴重的後果。如果發生顱內出血，是否需要重啟抗凝治療目前尚存在爭議。

為了更好的決定是否重啟華法林抗凝治療，需要評估抗凝治療的再出血風險和未抗凝治療的缺血性卒中風險。在這裡，醫脈通小編將之前《中風與神經疾病雜誌》上就該問題目前達成的幾點共識整理如下：

（1）合併腦葉出血或腦澱粉樣變性的患者抗凝治療相關腦出血再發風險高於血栓栓塞事件，因此，此類患者不考慮重啟抗凝治療。

（2）深部腦出血和缺血性腦卒中基線發生風險＞6.5%/y的患者（相當於CHADS2評分4分或CHA2DS2-VASc評分5分），重啟抗凝治療可以顯著獲益。

（3）目前獲得的數據並不建議通過MRI預測腦出血和華法林相關的腦出血風險來決定房顫患者停用抗凝葯。

（4）目前推薦重啟抗凝治療的時機應該在出血事件發生10w以後。

（5）房顫患者重啟抗凝治療時，不論考慮到因此所帶來的不可預知的風險還是獲益，抗血小板治療都不能替代華法林抗凝治療。

（6）由於新型口服抗凝葯所致腦出血風險顯著低於華法林，所以對於使用華法林抗凝治療引起腦出血的患者，重啟抗凝治療時可以考慮改用新型口服抗凝葯。

醫脈通編譯自：Safe, Still Works: Post-ICH Oral Anticoagulation for Atrial Fibrillation. Medscape.September 01, 2016

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