肝以升發調達為順，肺以肅降通調為常，肝氣不舒，久郁化火，木火刑金；若心臟虛損，陽氣虧虛，血行異常，痰瘀阻肺，或心陰不足，心火灼肺；過食辛甘厚味，脾失健運，或脾虛肺臟失養，水濕不化，聚而生痰，或肝木乘土，上擾於肺；腎主水液不利，水濕泛濫，或腎氣蒸騰氣化不夠，導致肺的宣發肅降和通調水道功能減退……都可導致咳嗽的發生。正所謂：「各傳以與之」。多見於內傷咳嗽，虛實夾雜。 1.3內外合邪 「其寒飲食入胃，從肺脈上至於肺，則肺寒，肺寒則內外合邪。」外邪自口入胃，循肺脈上至於肺，內外之邪合併傷肺，則肺失宣肅而作咳。亦可因為肺臟本虛，宿疾伏肺，復感外邪而誘發發病者。此多出現虛實夾雜、表裡兼證。 1.4咳病漸傳 「五臟之久咳，乃移於六腑。」說明五臟咳嗽日久，可傳至與其相合的六腑。「脾咳不已，則胃受之」，「肝咳不已，則膽受之」，「肺咳不已，則大腸受之」，「心咳不已，則小腸受之」，「腎咳不已，則膀胱受之」，「久咳不已，則三焦受之」。六腑咳是五臟咳的漸進，待咳傳三焦，病已危重。 1.5聚胃關肺 「此皆聚於胃，關於肺。」指出五臟六腑雖皆令人咳，但以肺臟、胃腑的關係最為密切。主要體現在：肺脈循胃，精氣相貫；脾胃主運化水濕，肺為貯痰之器；肺胃之氣機升則同升，降則同降；肺胃之陰液盛則同盛，衰則同衰。肺胃密切相關。 1.6氣機失調是五臟咳病機關鍵[1] 咳嗽是由於肺失宣肅、肺氣上逆所致。肺氣上逆主要是因邪阻、肝鬱、正虛引起。肺咳主要見於邪阻致逆及因虛致逆，心咳、脾咳、腎咳主要見於因虛致逆，肝咳則見於肝鬱致逆。 總之，咳嗽的病因有外感和內傷兩個方面，即肺系感受六淫之邪，或者臟腑功能失調，二者亦可兼而有之。在疾病發展過程中，臟腑之間可相互影響，其基本病機為肺失宣肅，肺氣上逆。2 典型病例患者欒某，女，63歲。初診日期：2011年9月29日。主訴：反覆咳痰11年，發作二十餘天。患者11年前夏天搬遷至真新街道居住，當年秋天開始出現咳嗽，痰色白或黃，質粘，飯後痰量增加，多次服西藥及中成藥效果不明顯。每年秋季發作，一般持續到第二年春天可自行緩解。今年9月初開始又發作，曾服消炎藥及貝靈膠囊等無效。刻下症見：咳嗽時作，痰白，晨起色偏黃，質粘，三餐後痰量增加，食後腹脹，夜眠多夢，夜間腰酸，大便3日一行先干後軟，口乾，易汗，余可，舌淡紅偏暗，苔薄白膩，脈沉稍數。有冠心病、膽囊息肉、頸腰椎病史。中醫診斷：脾咳（脾虛痰食阻滯）。治法：健脾益氣，化痰消食。方予香砂六君子湯加減。藥用：党參12g,黃芪15g,白朮12g,茯苓15g,澤瀉12g,米仁30g,木香5g,砂仁5g（後下）,陳皮10g,半夏10g,全瓜蔞15g,草豆蔻5g,桔梗5g,懷牛膝10g,生山楂20g,六曲20g,甘草5g。7劑。二診（2011年10月8日）：用藥後痰量明顯減少，色白質粘，仍口乾、多汗，兩天來咽有痛感，夜眠夢減，大便1-2日一行，質可，舌稍紅尖點刺，苔薄白膩脈細數。此上焦有風熱，前方去草豆蔻，加薄荷5g,蟬衣5g,葛根25g。7劑。三診（2011年10月17日）：偶咳，痰少，晨起變稀，仍口乾，動則多汗，咽無痛感，眠時差，大便基本正常，腰不酸，舌暗稍紅尖點刺，苔少脈細數。脾虛肺臟津氣不足，繼以香砂六君子湯為主：党參12g,黃芪15g,白朮10g,茯苓12g,木香5g,砂仁5g,陳皮10g,半夏10g,桔梗10g,懷牛膝10g,六曲20g,生山楂20g,甘草5g,葛根25g,五味子5g,浙貝12g,桑葉10g。7劑。服藥後，患者咳痰愈，汗出、口乾亦緩。隨訪至今，咳嗽無複發。按語：《素問·咳論》：「脾咳之狀，咳則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動，動則咳劇。」指出了脾咳的辯證要點。筆者認為，五臟六腑咳的辯證依據，除此還應以各臟腑病症特點為參考。該患者由於家事煩勞，損傷脾胃，脾失健運，導致飲食積滯，水濕停留，痰濁內生，痰食阻滯，上干於肺；同時土虛不能生金，肺氣不足，易感外邪。患者脾虛為本，兼有肺氣不足，痰飲內伏，秋季開始陽氣潛伏，加之外邪襲肺，引動內邪，宿疾故作。又因進食增加脾胃負擔，脾運更衰，食積益甚，故餐後痰多咳嗽加重。治療當健脾補肺，祛濕化痰，理氣消積，並根據兼症適當調整。方用香砂六君子湯健脾益氣、理氣化痰，適當增加祛濕之劑以助醒脾，消食之劑化食積，疏風宣肺之劑除表邪。用藥扶正與祛邪並施，內外兼顧，寒熱並用，藥到病除。整個治療過程體現了中醫經典對現代臨床的指導意義。參考文獻[1]王宜健.「五臟六腑皆令人咳，非獨肺也」理論的臨床意義[J].湖南中醫雜誌，2011,27（2）：104-105.
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