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　　院內心搏驟停，快來看看最新綜述怎麼說~

　　文丨人間世

　　來源丨 醫學界心血管頻道

　　心搏驟停（cardiac arrest）是指各種原因所致心臟射血功能突然停止，隨即出現意識喪失、脈搏消失、呼吸停止，是臨牀醫學及公共衛生領域公認的最兇險、最危急的狀態之一。

　　根據心搏驟停發生的場所，一般可分爲院內和院外兩種，其中院內心搏驟停由於其突發性、不可預測性和災難性，成爲了每一個醫生職業生涯中最不想面對而又不得不面對的難題之一。

　　今天我們就通過《JAMA》最近發表的一篇綜述來走進每一個醫生不能言說的痛——院內心搏驟停。

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　　院內 VS 院外：有何不同？

　　對於肺炎而言，其不同的發生場所（如醫院獲得性或社區獲得性）會明顯影響其治療方案和預後。同理，瞭解院內和院外心搏驟停的異同點，也是十分重要的，可能會直接影響我們的醫療決策，見表1。

　　★我們先來看一下共同點：

　　好發人羣：都好發於老年男性；

　　初始節律：都以不可除顫心律爲主（~80%），所謂的不可除顫心律多指心室停搏、電-機械分離，相對的可除顫心律是指室速或室顫；

　　治療：都需要有效的氣道管理，都以腎上腺素/胺碘酮爲主要搶救藥物，復甦後也都需要支持治療和亞低溫治療。

　　★ 接着我們來看一下不同點：

　　病因：院外心搏驟停以心源性爲主，而院內心搏驟停除了心源性以外，呼吸系統疾病所致的心搏驟停不少見；

　　發病-基礎生命支持時間：院外心搏驟停延誤時間差異較大，而院內心搏驟停基本上都能迅速得到心肺復甦；

　　發病-高級生命支持時間：院外心搏驟停平均時間爲20分鐘，院內心搏驟停平均時間在5-10分鐘之內；

　　治療：兩者治療方案雖然類似，但是證據級別不同，比如一項系統文獻綜述發現，從1995-2014期間共有92項心搏驟停臨牀隨機試驗，其中僅4項（4%）臨牀試驗是單純以院內心搏驟停患者爲研究對象，所以目前許多院內心搏驟停的方案遵循和參考院外心搏驟停的治療經驗，需要更多的研究來驗證；

　　預後：院外心搏驟停多以腦功能爲評判標準，其出院生存率爲10-12%，而院內心搏驟停預後評判標準綜合腦功能和器官功能，其出院生存率接近25%，是院外心搏驟停的2倍。

　　表1：院內和院外心搏驟停的比較

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　　院內心搏驟停：少見還是多見？

　　目前全球院內心搏驟停發生率尚不清楚，其相關流行病學數據主要來自GWTG-R和UK等註冊登記研究。GWTG-R研究顯示：2003-2007年美國院內心搏驟停每年約21.1萬例，或1000例住院患者中有6-7例發生院內心搏驟停；而2008-2017年美國院內心搏驟停發生率有所增加，每年約29.2萬例，或每1000例住院患者中有9-10例發生心搏驟停。我院尚無全國範圍的數據登記系統，但是我國每年住院人數和相應比例推測院內心搏驟停可謂並不少見。

　　幸運的是這些年來隨着醫學技術的發展，院內心搏驟停的生存率有所提高。2007年院內心搏驟停的生存率約20%，2017年該生存率已升高至25%，而且存活患者中85%都有較好的腦功能，見圖1。

　　圖1：院內心搏驟停生存率變化曲線

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　　院內心搏驟停：哪些常見病因？

　　院內心搏驟停的病因以心源性爲主，其中心肌梗死、心力衰竭及心律失常最爲常見，可達50-60%，其次是呼吸衰竭，約佔15-40%，而神經系統疾病並不常見。

　　準確、快速、有效識別心搏驟停的病因對復甦後的治療十分重要，尤其是那些可糾正的部分。有研究人員提出了一個簡單、容易記憶的分類方法：4H和4T，見表2。所謂的4H：低鉀血癥/高鉀血癥（Hypokalemia/hyperkalemia）、低體溫（Hypothermia）、低血容量（Hypovolemia）和低氧血癥（Hypoxia）；而4T是指心包填塞（Tamponade）、張力性氣胸（Tension pneumothorax、血栓症（coronary or pulmonary Thrombosis）和中毒（Toxins）。很顯然這4T/4H分類方法並不能完全涵蓋錯綜複雜的所有臨牀狀況，但是可作爲初始思路去進行分析潛在的病因。

　　表2：院內心搏驟停可逆病因

　　其次瞭解這些病因也能爲每一個醫生敲響警鐘，有利於院內心搏驟停的預防，比如在處方可能延長QT間期藥物時需監測心電圖變化，比如在處方鎮靜類或阿片類藥物時需注意患者呼吸功能等。

　　參考文獻：

　　[1]AndersenLW, Holmberg MJ, Berg KM, Donnino MW, Granfeldt A: In-Hospital Cardiac Arrest: A Review. Jama 2019, 321(12):1200-1210.