蕁麻疹常見，蕁麻疹血管炎呢？
大蕁麻 (Urtica dioica) 是歐洲、美洲、非洲部分地區的一種常見雜草，接觸皮膚後會立即引起特定的皮膚癥狀。我們習慣上把有這類皮膚癥狀特徵的皮膚病命名為「蕁麻疹」（Urticaria）。
蕁麻疹是一種常見疾病，約20%人的一生中至少罹患過一次蕁麻疹！
蕁麻疹是因為血漿滲漏而呈現短暫的皮膚和黏膜下水腫。如果是淺表皮膚腫脹則為「風團」（wheals），而表現為皮膚或黏膜深層的水腫則為「血管性水腫」（angioedema）。（具體可參考《讓人煩惱的蕁麻疹是什麼樣的疾病？》）
風團是瘙癢的，外周粉紅，中心蒼白，而血管性水腫的邊界不很清晰，往往表現為疼痛且無明顯顏色改變。
蕁麻疹的命名是基於皮膚形態學，導致蕁麻疹的病因、病理生理過程是多樣的。病因有：感染、藥物、自身免疫、腫瘤、物理刺激等。涉及的病理生理有過敏、肥大細胞直接激活、補體介導等。
蕁麻疹是一過性的，通常在數分鐘至數小時內出現並擴大，隨後在 24 小時內消失，皮膚上不會遺留瘀斑----除非存在搔抓。蕁麻疹通常無痛，如果皮損疼痛或殘留瘀斑，則應考慮診斷為蕁麻疹性血管炎。
習慣上蕁麻疹反覆發作的期限在 6 周內為急性的，而超 6 周則為慢性蕁麻疹。大多數蕁麻疹是急性的。剛起病時是不可能區分急性或慢性的。
一，蕁麻疹血管炎的流行病學
目前認為蕁麻疹血管炎（Urticarial vasculitis，UV）是一種持續的風團，並有組織活檢提示的白細胞破碎性血管炎。
如何具體定義 UV 是有爭議的，所以具體的發病率、患病率不夠清晰。一般認為 5%--20% 的慢性蕁麻疹病人有 UV。基於普遍人羣的調查提示每 100 萬人每年 5 個新發 UV。
當定義嚴格則患病數明顯偏低，跟蕁麻疹很常見的狀況不一樣，UV 是少見病。
40-60 歲間是 UV 的發病高峯期，60%--80% 是女性。雖然亦有兒童患病，但非常罕見。
二，蕁麻疹血管炎的病理生理
2012 年的 Chapel Hill 血管炎分類會議進一步確定了血管炎疾病分類原則：按照累及血管的大小、病理生理學等來命名和分類。
蕁麻疹血管炎（UV）屬於：①中小血管；②免疫複合物相關。
實際上 UV 只是形態學描述，並不涉及病因。導致 UV 的病因很多，比如系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）、乾燥綜合徵（Sj?gren disease）、慢性乙肝、慢性丙肝、傳染性單核細胞增多症、萊姆病、血液病、惡性腫瘤等等。也報道過藥物過敏、生物製劑（血清製品、生物大分子抗體等）誘發 UV。
由於不同的病因導致 UV，所以帶來診斷分類的相對混亂，也對整個疾病的臨牀表現、疾病病程與預後等等帶來較大差異，這點跟蕁麻疹本身頗有不同。蕁麻疹的不同病因卻帶來的是相似的臨牀表現、疾病轉歸和治療。
比如，丙肝相關的血管炎在習慣上歸入混合型冷球蛋白血癥，亦屬於「中小血管+免疫複合物」類血管炎。所以，可以在「皮膚改變+組織學活檢」上跟蕁麻疹血管炎 (UV) 沒區別。
那麼到底基於病因來分類，還是基於形態學改變而歸入 UV？考慮到治療、疾病的轉歸差異，筆者偏向診斷丙肝相關混合型冷秋蛋白血癥，而不是單純基於形態學改變的分類。
如果基於病因學做診斷，那麼剩下的就是病因不明的 UV 樣改變才診斷 UV，這點還需醫學界達成共識。實際上醫學的診斷與分類一直是在演化。
三，臨牀表現
部分病人會先有感染、使用特定藥物、生物製劑等一段時間後發病。
臨牀特徵如下：
- 皮損的瘙癢不突出，但相當病人有燒灼感、刺痛等疼痛感；
- 大部分病人的皮損持續 24 小時以上，有時持續長達 72 小時；
- 皮損---即風團緩解後可能殘留有紫癜、過度色素沉著；
- 伴有顯著的系統性損傷。
UV 病人的系統性損傷更值得醫生關注，因為這直接決定疾病的預後、治療方式。
1. 骨骼肌肉：關節痛、關節炎是最常見系統性表現；關節痛通常是遊走性、短暫性。
2. 腎臟：蛋白尿、血尿。病理類型是多種多樣。
3. 肺部：咳嗽、呼吸困難、咯血、慢性阻塞性肺疾病等等。UV 病人的死因裏，肺部病變是常見原因。
4. 消化道：胸骨下痛、腹痛、噁心、嘔吐及腹瀉。但通常不導致胃腸出血。
5. 眼睛：表層鞏膜炎、葡萄膜炎、結膜炎等。罕見情況下導致失明。
6. 心臟：比較少見。但亦有心包炎、瓣膜病變報道。
7. 神經：假性腦瘤、無菌性腦膜炎、腦神經麻痹、周圍神經病變及橫貫性脊髓炎。
必須指出的是，上述臨牀表現也可能是源於某個病因。
四，診斷
在出現持續性或複發性蕁麻疹，且出現疑似蕁麻疹血管炎 (UV) 特徵時，再考慮 UV 可能。不建議臨牀表現和病史「無可疑」時做相關檢查。
對於疑似 UV 的病人應完善如下檢查：
- 血常規、尿常規
- 肝腎功能
- 抗核抗體譜、類風濕因子
- 補體
- 抗 C1q 抗體
- 乙型、丙型肝炎病毒血清學、EB 病毒抗體或螺旋體屬血清學
- 血沉
- 皮膚鑽孔活檢
皮膚活檢是為確診是否有 UV。其他檢查主要是為明確疾病的病因、疾病嚴重度。皮膚活檢病理顯示：慢性蕁麻疹通常不存在白細胞破碎和纖維蛋白樣變性，極少見到紅細胞外滲，且免疫球蛋白和補體的免疫熒光染色呈陰性。這是慢性蕁麻疹跟UV的重要區別點。
如果上述檢查未能明確病因，但卻有特定病史提示，則考慮病史相關。比如使用生物製劑後出現，考慮生物製劑誘發。
如有肺部癥狀、眼睛癥狀時，應該針對這些癥狀做檢查。
如果有特定發現，可能還需進一步擴展鑒別譜。比如不明原因高球蛋白血癥時，應考慮淋巴瘤、骨髓瘤。但少見原因不應做第一考慮。
實際上，部分 UV 病人有抗核抗體陽性、補體下降、骨骼肌肉痛等，這類病人到底診斷 UV 還是系統性紅斑狼瘡（SLE）？甚至有些學者認為：排除其他病因的 UV，剩下的 UV 其實是 SLE 疾病譜一部分。
關於 UV 還有很多不明白之處。
五，治療
我們應根據病情的嚴重度來選擇恰當的治療措施。單純的皮膚改變，沒有其他臟器損傷，可以單獨用抗組胺葯治療。
如果有突出的骨骼肌肉痛則應升級治療，比如糖皮質激素口服。如果有明顯蛋白尿、胃腸道病變等，應聯合嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤等治療。
新近的研究發現抗白介素 1 治療似乎對 UV 治療有益，但還沒有確鑿隨機對照試驗來驗證。
編輯 | Seaweed
題圖來源 | Shutterstock
參考資料
1《Rook』s Textbook of Dermatology》（第 9 版）
2《Dermatology》（第 4 版，博洛格尼等著）
3《Habif Clinical Dermatology》（第 6 版本）
4《Kelley and Firesteins Textbook of Rheumatology》（第 10 版）
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