你對降脂藥一無所知！

　　文丨 辣醬

　　來源丨 醫學界心血管頻道

　　近日，歐洲心臟學會（ESC）發佈了關於對降脂治療的抗炎反應的立場文件[1]，提出“大多數降脂療法還具有抗炎和免疫調節作用”，且降脂的同時抗炎效果可預測治療效果。筆者想就降脂藥抗炎作用的幾個共識內容，與讀者一起分享～

　　圖1：ESC共識

　　01

　　他汀能抗炎？答案是......

　　他汀類藥物, 即3—羥基—3—甲基戊二酞輔酶A(HMA-CoA)還原酶抑制劑，可減少動脈粥樣硬化的形成和心血管事件的發病率及死亡率[2]。這些作用源自他汀類藥物對膽固醇代謝的影響以及下調低密度脂蛋白（LDL）的合成。

　　體外實驗研究表明，他汀類藥物還可促進內皮細胞中抗炎和細胞保護分子的表達，和抑制其他免疫細胞的促炎反應並對抗促炎性IL-17的T細胞分化（Th17）。

　　頸動脈內膜切除術患者隨機接受他汀類藥物治療或不接受降脂治療的試驗結果，進一步證實了他汀類藥物抗炎作用的概念。

　　他汀類藥物作用下患者的斑塊表現爲NF-JB活性降低，巨噬細胞和T細胞浸潤減少，促炎介質表達減少。

　　此外，他汀類藥物可降低血漿超敏C反應蛋白（CRP）、細胞因子和粘附分子的水平，並減少炎症細胞的微粒脫落。他汀類藥物的抗炎作用被認爲有助於其臨牀療效。

　　總之，實驗和臨牀數據都支持他汀類藥物具有抗炎和免疫調節作用。

　　02

　　非他汀降脂藥抗炎，ESC共識怎麼說？

　　1.非他汀類降脂藥物能抗炎

　　共識指出，非他汀類降脂藥物也有抗炎作用，這一發現支持了血脂與炎症的關係。因此，在未來的研究中，使用脂質代謝和炎症的替代物作爲生物標誌物可能有助於更好地理解不同作用機制的相對重要性。

　　如依澤替米貝可以減少動脈粥樣硬化模型中的斑塊炎症。因此，在心血管風險較高的患者中，依澤替米貝降低了炎症標誌物的血漿水平。

　　2.降脂治療的炎症評估

　　考慮到炎症、脂類和動脈粥樣硬化之間的緊密聯繫，評估對降脂干預的炎症反應可能有助於確定心血管預防的最佳降脂治療劑量和類型。

　　不過，在實施這種方法之前，對新的生物標誌物和現有生物標誌物的進一步確認仍然是一個未滿足的需求，這些標誌物更能反映動脈粥樣硬化中的炎症活性。

　　3.降脂是抗炎作用的關鍵

　　共識中還提出了在抗炎治療研究中提出了脂質監測的概念。非他汀類降脂藥物顯示出抗炎特性，儘管通過機制不同的機制，但這意味着脂質減少在這些作用中起着關鍵作用。

　　大多數降脂療法，包括飲食干預，都具有抗炎和免疫調節的特性，也就是說降脂本身會引起炎症和免疫系統的改變。

　　儘管，在實驗和探索性研究中，一些降脂藥物也直接針對非脂依賴性途徑來減少炎症。然而，無論其機制如何，降脂所產生的抗炎反應對於治療效果的預測可能具有重要的臨牀意義。

　　03

　　抗炎到底有沒有用？

　　大佬“吵架”，我“吃瓜”

　　有文章指出，雖然他汀類有通過降低血管壁中的LDL來控制炎症的作用，但是在個體研究中，應用相似劑量的他汀類藥物或低密度脂蛋白降低因子，血漿LDL降低卻與CRP降低無明顯相關性。

　　但是，在一些動物實驗中發現，口服他汀可以抑制白細胞聚集，或抑制凝血酶誘導的白細胞變形、粘附、遷移。[3]

　　那麼，抗炎到底有沒有用呢？

　　去年，《新英格蘭醫學雜誌（NEJM）》發表的CIRT研究試圖確定低劑量甲氨蝶呤是否有抑制炎症的作用，實驗對4786例既往有心肌梗死或多支冠狀動脈疾病的患者進行了低劑量甲氨蝶呤（目標劑量爲每週15-20毫克）或安慰劑的隨機雙盲試驗，這些患者同時患有2型糖尿病或代謝綜合徵。

　　然而，實驗結果表明甲氨蝶呤未能降低白細胞介素-1（IL-1），白細胞介素-6（IL-6）及高敏C反應蛋白（hsCRP）的水平，研究組和對照組的事件率分別爲4.13 vs 4.31/100人/年（HR：0.96，95% CI：0.79-1.16）；並且，甲氨蝶呤組患者肝酶升高、血細胞減少、非基底細胞皮膚癌的發生率高於對照組，即低劑量的甲氨蝶呤並沒有預期的抗炎作用。[4]

　　這個試驗讓很多對抗炎治療的期望落空，但是這份共識所提出的炎症指標作爲預測因素或許給二級預防個性化給藥方案可提供一個參考方向。

　　正如共識中所說，進一步降脂、抗炎以及兩者結合的比較研究對於確定每個治療策略的特異性或共有效果至關重要。

　　參考文獻：

　　[1]José Tu ón, et al. Identifying the anti-inflammatory response to lipid lowering therapy: a position paper from the working group on atherosclerosis and vascular biology of the European Society of Cardiology. Cardiovascular Research, 2019; 115: 10–19.

　　[2]朱劍 and 黃烽, 他汀類降脂藥的抗炎作用. 臨牀藥物治療雜誌, 2005. 3(1): p. 26-29.

　　[3]秦晉梅綜述 and 李建軍審校, 他汀類藥物的抗炎作用. 中國動脈硬化雜誌, 2004. 12(3): p. 363-366.

　　[4]Ridker, P.M., et al., Low-Dose Methotrexate for the Prevention of Atherosclerotic Events. New England Journal of Medicine.