導讀：「現在我們知道，僅有一小部分闌尾炎患者才需要緊急手術。」

作者：夏飛夷

來源：「醫學界雜誌」微信號

　　長期以來，闌尾切除術作為急性闌尾炎的標準療法，成為各國外科醫生最先掌握的手術之一。但6月16日，最新一期《美國醫學會雜誌（JAMA)》卻表示，超過七成的急性非複雜性闌尾炎患者，可用抗生素治療，替代闌尾切除術。

　　JAMA發表的這項試驗啟動於2009年，共納入530名18到60歲、經CT掃描確診的急性非複雜性闌尾炎患者。病人隨機分配到手術組和抗生素治療組，出院後隨訪觀察1年。抗生素治療組接受3天的靜注厄他培南（1g/d），隨後7天口服左氧氟沙星（500mg，qd）和甲硝唑（500mg，tid）。

　　結果發現，在手術治療組的273人中，僅有1人手術失敗，治療成功率99.6%。抗生素治療組的257人中，73%不需要手術，有70人（27%）在隨訪1年中加做闌尾切除術，1人失訪。

　　在這加做手術的70人里，83%為非複雜性闌尾炎，10%演變為複雜性闌尾炎（闌尾周圍膿腫、壞疽等），7%用藥後治癒，但懷疑可能闌尾炎複發、進而切除闌尾。和手術組相比，這些患者雖然拖延了手術時間，但並沒有發生腹腔膿腫等嚴重併發症。

　　研究組認為，對經CT確診的急性非複雜性闌尾炎，抗生素治療效果雖然沒有比闌尾切除術好（後者近乎100%治癒），但有近80%的患者可通過用藥痊癒出院（其中7%因複發嫌疑加行手術）。

　　「現在我們知道，僅有一小部分闌尾炎患者才需要緊急手術。即使是那些用藥後最終還是需要手術的人，手術時間的拖延也並沒有帶來不好的結局。」研究負責人、芬蘭Turku大學醫院醫生Salminen表示。

　　事實上，闌尾切除術確立其「黃金地位」是源於1886年，外科醫生Fitz通過大量的屍檢發現，闌尾炎從最初輕微的粘膜病變，到透壁病變，最終可引起壞疽樣病變及盆腔膿腫——此後，切除術成了原則性的闌尾炎治療手段。

　　然而，被歷史忽略的是，那份報告出自一個沒有抗生素的年代。在1950年代，有醫生髮現用抗生素治療闌尾炎，也能取得一定的療效，但由於無法超越手術，該結果並沒有引起學界重視。不過近年來，越來越多的人開始關注闌尾炎的保守治療。2014年5月，復旦大學附屬中山醫院發表的一項Meta分析就發現，對急性非複雜性闌尾炎，保守治療與手術治療結果沒有統計學差異，同時在併發症方面，保守治療優於手術(RR:0.46，95％CI:0.32—0.67)。

　　JAMA副主編，Edward Livingston博士認為：「即使手術切除仍是最終（兜底）的選擇，但闌尾炎的治療方針該修改了。CT影像技術使精確診斷成為可能，同時新的抗生素譜覆蓋了引起闌尾炎及各種嚴重併發症的致病體，這些都足以改變疾病的治療歷史。」

　　「一百年來，手術幫助了無以計數的患者。但隨著精確診斷和抗生素的發展，對臨床上闌尾炎的主要類型——非複雜性闌尾炎而言，闌尾切除術也許已不再是必要的了。」

　　需要注意的是，複雜性闌尾炎患者，兒童，婦女——這些情況的患者並未納入該研究組樣本，因而不適用該結論。

　　參考資料：

　　[1]Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis:The APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;313(23):2340-2348.

　　[2]Treating Appendicitis Without Surgery. JAMA. 2015;313(23):2327-2328.

　　[3]保守治療對比手術治療急性非複雜性闌尾炎的臨床療效的Meta分析[J]，國際外科學雜誌，2014,41(5).

（本文為「醫學界雜誌」原創文章，轉載需經授權並標明出處。）

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