股骨頭壞死又稱為股骨頭缺血性壞死或無菌性壞死，是一種常見的骨關節病，患者承受極大痛苦，生活質量下降，醫療費用負擔加重。

引起股骨頭壞死的原因有外傷、長期使用激素、大量飲酒、骨質疏鬆等等，還有一部分原因不明，稱為特發性股骨頭壞死。其具體發病機理不詳，在治療方面國內外醫學界普遍認為是一個棘手的難題。

股骨頭壞死的治療方法是手術治療，但國內外專家均主張早期採取姑息手術，如：股骨頭中心減壓、帶血管骨移植術、血管植人血管重建術、截骨、骨支架術等；晚期疼痛劇烈和功能障礙的患者行人工髖關節或股骨頭置換術等等。

但手術治療患者承受的痛苦大、費用高、恢復期長、遠期效果不能盡善盡美等導致患者難以接受。雲南省老年病醫院疼痛科從2009年至今採用經皮穿刺髖關節腔內注射臭氧和玻璃酸鈉來治療股骨頭壞死患者64例，治療效果滿意，患者疼痛緩解、關節活動功能改善明顯，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 根據股骨頭壞死的Ficat 分期標準0期：無疼痛，平片正常，骨掃描與磁共振出現異常。I期：有疼痛，平片正常，骨掃描與磁共振出現異常。II期：有疼痛，平片見到囊性變或/和硬化，骨掃描與磁共振出現異常，沒有出現軟骨下骨折。III期：有疼痛，平片見到股骨頭塌陷，骨掃描與磁共振出現異常，見到新月征（軟骨下塌陷）或/和軟骨下骨台階樣塌陷。IV期：有疼痛，平片見到髖臼病變，出現關節間隙狹窄和骨關節炎，骨掃描與磁共振出現異常。) 挑選從I~IV期患者各16例共64例患者。

1.2 一般資料

64 例患者年齡在56~78歲，平均65歲，男30例，女34例，雙髖18例，單髖46例，均伴有不同程度地患髖及周圍組織疼痛、行走及活動後疼痛加重，卧床休息疼痛減輕或緩解，有時為靜息痛，疼痛多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適等，常向腹股溝區，大腿內側，臀後側和膝內側放射；髖關節僵硬與活動受限，患髖關節屈伸不利、下蹲困難、不能久站、外展、外旋活動受限明顯；早期往往出現間歇性跛行，為進行性短縮性跛行。有不同的X 線表現，如：骨紋理細小或中斷，股骨頭囊腫、硬化、扁平或塌陷。經CT 及MRI 檢查提示股骨頭壞死，同時伴有髖關節的退行性改變。查體：患髖腹股溝區局部深壓痛明顯，股骨頭壓痛，內收肌止點壓痛，曲膝曲髖實驗（+），四字征（+），跟骨叩擊軸沖痛實驗（+），外展、外旋或內旋活動受限，患肢可有縮短，肌肉萎縮，甚至有半脫位體征。

1.3 儀器設備

小型C 臂，臭氧發生器，15cm 臭氧穿刺針，山東某公司生產的透明質酸鈉（施沛特，2ml/支﹚。

1.4 治療方法

患者仰卧位，定穿刺點：⑴髂前上棘及恥骨結節連線中點下方2.5cm，向外2.5cm處。⑵C臂正位下穿刺點標記於股骨頭向外向下各2cm 處。兩個穿刺點均位於股動脈外側。常規清毒，鋪巾，1%利多卡因局麻皮膚及皮下組織，15cm 臭氧穿刺針垂直穿刺進入髖關節時有落空感，回抽無血液，有關節液時一定要抽乾淨。向髖關節內注入濃度為20ug/ml的臭氧當患者感整個髖關節脹痛不適為止（臭氧約40ml左右），C臂透視下可見臭氧充滿整個髖關節腔（詳見圖2），隨後注入玻璃酸鈉2ml，拔出穿刺針，貼敷針眼，屈伸、旋轉髖關節數次，讓注入的臭氧及玻璃酸鈉充分擴散到整個關節腔內。囑患者保持針眼乾燥。每周進行1次治療，5次為1療程，同時配合給改善血循環、調節骨鈣磷代謝的藥物治療。老年人大多伴有骨質疏鬆，經骨密度檢測骨質疏鬆者同時予抗骨質疏鬆藥物治療。

1.5 療效觀察

⑴疼痛評估採用VAS 視覺模擬疼痛評分[1]（visual analoguepain scale, 10 分制，最痛10 分，無痛0 分）評定主觀疼痛癥狀改善情況；⑵療效判斷標準，明顯改善：髖部疼痛緩解VAS 0 分、功能恢復、步態正常；中度改善：髖部疼痛明顯減輕VAS 評分≦3分，功能改善；輕度改善：髖部疼痛輕微減輕VAS 評分≦6 分、≧3分，功能輕微恢復；無效：疼痛無緩解，臨床癥狀無明顯改善。

2 結果

2.1 各期患者治療的次數和效果有區別，病變輕者治療次數少，治療效果好；病變重者治療次數多，治療效果相對差但是都無無效病例（詳見表1~表5）。

2.2 64 例患者中有21 例第二天達到明顯改善的療效，其餘患者隨治療次數的增加，從輕微改善逐漸到明顯改善，5 次治療後60 患者全部明顯改善，剩4 例患者中度改善。64 例患者中沒有無效的病例。

2.3 此治療結果不能用痊癒來判定治療結果是因為本治療雖然緩解了患者的疼痛和改善了關節功能障礙，但對股骨頭血供的恢復還沒有觀察的客觀指標，還有下肢已經縮短的患者不能恢復其長度。

3 討論

近年來，以透明質酸鈉製劑為代表的氨基糖類粘彈性物質補充療法，用於骨關節炎預防和治療的研究，為骨關節炎治療找到了新的途徑[2]。目前，國內外學者用透明質酸鈉關節腔內注射治療髖關節骨性關節炎已取得了明顯的療效[3]。

關節腔內注射臭氧及玻璃酸鈉治療膝骨關節炎[4] 及肩關節炎的報道也很多，但未見髖關節腔內注射臭氧及玻璃酸鈉治療股骨頭壞死的報道。

股骨頭壞死其治療目的為緩解疼痛，解善關節活動功能，恢復股骨頭的血液循環。髖關節腔內注入臭氧除了具有消除關節腔內無菌性炎症、鎮痛的作用[5]，注入關節腔內的臭氧釋放出氧氣，增加關節囊內氧含量，起到改善局部血液循環，改善股骨頭供氧供血的作用，臭氧直接作用於神經末梢，起到鎮痛的作用，40ml 臭氧注入關節腔還可以擴張關節囊使關節囊內的粘連鬆開，增加關節活動度。注入關節腔的玻璃酸鈉是關節滑液和軟骨基質的主要成分，對關節和細胞間起潤滑作用，與蛋白糖亞單位結合構成蛋白多糖聚合物組成軟骨基質營養軟骨，隨著年齡的增長及關節發生退行性改變等等，玻璃酸鈉明顯減少，對關節的保護作用減弱或喪失，需要補充外源性的玻璃酸鈉。當玻璃酸鈉注入髖關節腔後在關節軟骨表面形成一層粘彈性保護膜，修復和改善發生退行性變的軟骨；增加關節囊內的潤滑，消除關節運動、軟組織滑動時產生的摩擦和疼痛；同時防止關節囊內再粘連，改善滑膜及滑液組織的炎症反應，緩解疼痛，增加關節的活動度[6]。

本組病例採用臭氧聯合玻璃酸鈉治療股骨頭壞死，取得良好治療效果。是基於兩種藥物的共同作用消炎、鎮痛、潤滑關節、軟骨修復。本治療屬微創，操作簡單，創傷小，費用低，只要嚴格遵循無菌操作原則，避免髖關節腔的感染，基本無其他風險，經過此治療患者的髖關節疼痛和功能障礙均能得到很好的改善，總的治療效果顯著，患者滿意，值得在臨床上推廣。

從本組治療病例中可以看出，早期患者治療次數少而且治療效果較晚期患者好，提示股骨頭壞死患者要早期治療。而0 期患者在臨床上不易發現，有髖部疼痛的患者儘早行骨掃描與磁共振檢查，以助早期診斷。

本治療方法還缺乏對股骨頭壞死一個遠期療效觀察及股骨頭血液循環改善的客觀指征，需要在今後的臨床工作中擴大治療例數及用更長時間來觀察治療效果。至於先注射臭氧消炎、鎮痛，還是先注射玻璃酸鈉行軟骨修復、潤滑保護關節，兩種治療之間間隔多久進行注射等等問題，還有待於進一步的臨床觀察總結。

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