身體是一整個，去曬太陽皮膚科老師不答應；不曬太陽好像骨代謝領域老師不答應，so?

謝邀。這個問題提得非常好，作為骨科，我想客觀中立的談談我的見解和觀點。

不曬太陽，可以保護皮膚不受損傷，但卻會引起營養不良。

多曬太陽，維生素D得到很好的補充，但卻會帶來皮膚癌的風險。

在陽光照射與否的問題上，皮膚癌和骨質疏鬆症似乎成了一個「二選一」的題目。

真的是這樣嗎？

要講明白這個問題，我們先要從對骨骼有幫助的維生素D以及合成它們的皮膚「工廠」說起——

陽光照射會讓我們得到維生素D的活性物質（Cholecalciferol，又稱為維生素D3或膽鈣化固醇），作為維生素D家族的一種，維生素D是一種脂溶性維生素，也被看作是一種作用於鈣、磷代謝的激素前體，它與陽光有密切關係，所以又被稱為「陽光維生素」。

維生素D2在皮膚經過紫外線照射合稱為維生素D3，然後進入體內參與重要的生理過程

目前已知的維生素D至少有10種，但最重要的是維生素D2（麥角骨化醇）和維生素D3（膽鈣化醇）。維生素D3（膽鈣化醇）主要是由人體自身合成的，人體的皮膚含有一種膽固醇，經陽光照射後，就變成了維生素D3。

維生素D2和維生素D3

如果皮膚充分接受陽光照射，太陽中的紫外線B (UVB)與皮膚中一種叫做7-DHC的蛋白質相互作用，並將其轉化為維生素D3，即維生素D的活性形式，目前人們所說的維生素D也大多特指它的活性成分維生素D3，日照促進人體自身合成的維生素D足以滿足人體基本生理功能的需求，當維生素D缺乏，就會給我們帶來骨質疏鬆症等病的高風險。此外，維生素D對人體免疫系統也有重要的促進作用。

維生素D3通過RAS系統，參與人體內的生理過程

隨著空氣的污染、各地陰雨天氣變化等問題的影響下，各國人群接受日照的時間都在減少，因此全世界範圍內（尤其是高緯度低日照地區）人群的維生素D均呈現廣泛缺乏的現象。由此人們就下了結論，認為只有充分的陽光照射才能獲得足夠的維生素D，也因此大多的人很少採取防晒霜等防晒措施，希望陽光直射，多多益善。（？？？）

於是問題又回到了剛開始的地方——

為了獲得足夠的維生素D，值不值得不受保護的被太陽持續直射呢？

這個權衡的問題，需要從兩個方面分別論證，即缺乏維生素D的優劣以及陽光過度照射的優劣。

維生素D的獲益以及維生素D缺乏的風險

維生素D通過調節鈣的水平來幫助保持骨骼強壯。保持足夠的維生素對骨骼健康至關重要。缺乏維生素的人會出現肌肉疼痛、肌肉無力和骨骼疼痛等癥狀。在嚴重的情況下，缺鈣會降低鈣的吸收，導致生長緩慢、骨軟化和骨結構減弱，增加骨骼畸形、骨質疏鬆和骨折的風險。

雖然研究發現高緯度、高污染的地區因為光照不足會導致該地人群維生素D不足，但沒有研究發現每天使用防晒霜會導致維生素D不足。事實上，每天使用防晒霜的人反而可以保持他們的維生素D水平。

近年來，維生素D對人體生理功能的益處也在不斷地被發掘，一些研究表明維生素D還可以降低癌症死亡率、心臟病發生率，並抑制I型糖尿病和類風濕關節炎，但這些結論只是基於觀察性研究，研究結論只代表「相關性」而非「因果假設」。也就是說，研究人員只是觀察到，擁有足夠維生素D的人患這些疾病和/或死於這些疾病的幾率較低，但並不能說明維生素D是降低這些幾率的原因。雖然觀察性研究可能是一個良好的起點，但它們不是醫學建議循證的基礎。

防晒的獲益和陽光直射的風險

相比維生素D益處的結論證據水平，有大量證據表明，防晒具有更大更明確的好處。

其中，一項對照研究表明，通常使用的SPF15或更高等級的廣譜防晒霜可以將鱗狀細胞癌的發病率降低約40%，黑色素瘤的發病率降低50%，以及皮膚早衰的概率降低24%。

同時也有研究從分子水平證明，太陽紫外線可損害皮膚細胞的DNA，產生基因突變，並可導致皮膚癌。

紫外線照射可損害皮膚中異常細胞DNA，促使其增殖並導致皮膚癌（圖片來源：Front Biosci 1997; 2:D538-D551）

目前世界衛生組織(World Health Organization)已確認太陽紫外線是一種經證實的人類致癌物，研究表明，太陽紫外線與約90%的非黑色素瘤皮膚癌、86%黑色素瘤以及皮膚早衰有關。此外，紫外線輻射還對眼睛有害，可導致白內障、眼瞼癌以及其他眼部皮膚癌等疾病。

總之，不受保護的陽光直射會讓你暴露在各種各樣紫外線的風險中，這些風險可能會永久性地損害你的皮膚，讓你變老變醜，有時甚至會帶來癌症，危及生命。

防晒霜會引起維生素D缺乏嗎？

高SPF等級的防晒霜可過濾掉陽光中大部分紫外線UVB輻射。因為紫外線UVB是皮膚晒傷的「罪魁禍首」，並可由此導致皮膚癌。而紫外線UVB又恰好是觸發皮膚維生素D自我合成的特定波長。儘管如此，臨床研究卻仍未發現每天使用防晒霜過濾掉大部分UVB會導致維生素D缺乏。事實上，目前流行病學研究恰恰表明，每天使用防晒霜的人可以保持正常的維生素D水平。

原因在於，無論用的防晒霜SPF值有多高，都無法完全過濾掉陽光中所有的紫外線進入你的皮膚。SPF15可以過濾掉93%的UVB，SPF30可以過濾掉97%，SPF50可以過濾掉98%，由此可見，再高SPF的防晒霜，都無法擋住所有紫外線。而這些「漏網之魚」紫外線的劑量就可以在避免皮膚損傷的風險下，維持維生素D在皮膚內合成。

如何保證維生素D合成的情況下防晒？

其實身體不需要太多的陽光就能產生維生素D。一般建議一天不超過10-15分鐘讓手臂、腿等暴露的皮膚接受到陽光照射，每周2到3次。皮膚接受到這些劑量的陽光照射後，就能使身體自我合成並聚集的每日所需的維生素D。此後再繼續曬太陽合成的維生素D都不再被需要了，除了會給你帶來陽光損傷，沒有任何好處。

那麼維生素D在體內健康水平是多少呢？

當低於30，體內維生素D缺乏，需要通過維生素D補劑來額外補充；

當介於30-50之間，體內維生素D水平正常，足以維持骨代謝和全身健康；當高於50，體內維生素D水平足夠，但體內維生素D冗餘且不必要；當高於125，體內維生素D水平過高，可能會帶來不良作用。

陽光中有兩種紫外線，短波紫外線UVB和長波紫外線UVA。這兩種紫外線照射到皮膚，所引起的DNA損傷，這些損傷產生累積效應，引起越來越多的基因突變，不斷增加你患皮膚癌的終生風險。正如上文所述，使人體合成維生素D的紫外線UVB波長(290-320nm)也恰恰是產生晒傷和導致皮膚癌基因突變的特定波長。更不用說太陽長波紫外線UVA輻射(320-400nm)所造成的損害了，這是引起皮膚過早老化的關鍵紫外線，也是皮膚癌的致病原因之一。

一項發表在Science雜誌的研究發現，UVA的損害可以在暴露在陽光下不到1分鐘的時間內就開始，而且其對皮膚黑素細胞的損害在陽光照射結束後的數小時內仍持續。黑素細胞損傷可導致黑色素瘤。

陽光中的紫外線UVA對皮膚的致癌作用及累積效應（圖片來源：Science 2015; 347(6224):842-47）

光照中的UVA和UVB暴露會迅速引起DNA損傷並造成累積效應，這也是醫生建議做好防晒的主要原因。說到防晒措施，除了每天要使用SPF 15以上的廣譜(UVA-UVB)防晒霜以外，還可以通過遮陽帽、遮陽傘、太陽鏡和防晒服等其他形式的進行日常防晒。

需要曬多久太陽才能合成足夠的維生素D?

大家都知道，我們人體合成維生素D，依賴於陽光，皮膚里的7-dehydrocholesterol需要吸收陽光里的紫外線才能生成維生素D前體，再經過肝和腎的代謝，最終發揮作用。

通常認為血清里的25-hydroxyvitamin D水平要在30ng/ml才算是有了足夠的維生素D，而一般推薦的維生素D攝入量，卻是400IU或1000IU。

那，一個普通人，每天要曬多久太陽才能合成足夠的維生素呢？

找到了一篇2010年發表在J Am Acad Dermatol雜誌上的，計算人們需要接受多少日晒、才能通過皮膚合成足夠的維生素D的論文來做參考（PMID: 20363523）。

這篇論文提到，將7-dehydrocholesterol轉化為維生素D的能力，取決於一個人的年齡、皮膚類型、所在的地理位置和季節。因此，研究人員利用一個叫做FastRT的計算工具來計算了不同皮膚類型的人，在不同的時間地點，需要曬多長時間的太陽來合成足夠的維生素D。

不同顏色的皮膚合成維生素D的能力不同。可以根據Fitzpatrick分類法，把不同膚色分成六大類型。

而不同的地理位置，在不同的季節里，陽光的紫外線指數也有所不同。這篇論文選取的兩個美國城市——邁阿密和波士頓——在不同季節、以及一天的不同時段，UVB的強度很不一樣哦。

論文作者就根據這些UVB強度，假設一個人有全身25.5%的皮膚曝露在陽光下（相當於臉+頸+手+手臂），計算出了三種不同的膚色，在四個不同季節里、一天的不同時段里，為了合成足夠維生素D、需要曬太陽的大致時間。

在這三種膚色里，Fitzpatrick III型（淺橄欖色皮膚）最接近中國人的黃種膚色，就用它來作為參考好了。

比如說，一月份在邁阿密，一個人上午10點出門曬太陽，需要14分鐘就能合成400 IU的維生素D、需要30分鐘來合成1000 IU的維生素D；如果連續曬1小時22分鐘，就會造成晒傷。

如果這個人是在下午3點才出門曬太陽，那麼就需要17分鐘來合成400 IU的維生素D、需要59分鐘來合成1000 IU的維生素D；不過呢，這個時間點的UVB不夠強烈，不會造成晒傷。

如果這個人搬到了波士頓，同樣在一月里，

上午10點出門曬太陽的話，由於波士頓冬天的陽光比較弱，需要曬太陽36分鐘才能合成400 IU的維生素D、需要76分鐘來合成1000 IU的維生素D

考慮到波士頓在一月份的平均溫度在-5~2攝氏度，在這種溫度下裸露著脖頸、手和手臂出門曬太陽是不現實的，「連續曬3個小時22分鐘就會造成晒傷」就基本上沒有什麼實際意義了吧？

另外呢，如果這個人，在波士頓，下午三點才出門曬太陽的話。。。對不起，陽光不夠強，就算曬兩三個小時，也沒辦法合成維生素D的。

江浙滬陰雨連綿，如果整天曬不到太陽的話，可能需要補點維生素D吧？

不曬太陽，還能怎麼獲取維生素D？

人體自身合成維生素D，需要陽光里的紫外線。如果不愛曬太陽，或者沒機會曬到充足太陽的人群，沒法自身合成就需要額外補充一些，一般70歲以下每天攝入600IU維生素D，71歲以上每天800IU就夠了，補了太多（超過4000IU）可能會有毒副作用。

脂肪含量高的魚類（三文魚、鯖魚和金槍魚）、蛋黃、乳酪、牛奶等常見飲食中都含有維生素D。

關於維生素D膳食補充劑，NEJM新英格蘭醫學雜誌就對其提出了質疑，標題起得簡單粗暴：「No Value for Routine Vitamin D Supplementation（日常服用維生素D膳食補充劑沒有意義）」

首先，是NEJM新英格蘭醫學雜誌發表的來自The VITamin D and OmegA-3 TriaL (VITAL)臨床研究的論文（PMID: 30415629）。

VITAL是一項涉及25871名美國參試者的大型隨機、雙盲、安慰劑對照、2x2的臨床研究，旨在分析維生素D3和海洋魚油(EPA和DHA)在預防癌症和心血管疾病方面的效果，參試者來自美國的不同種族，49%男，51%女，男性不小於50歲，女性不小於55歲。

在VITAL實驗中，給參試者使用了2000 IU/天的高劑量維生素D3，通過六年與安慰劑的比較，未見維生素D在預防癌症或預防心血管疾病方面起到改善。不論是癌症也好（A），心血管疾病也好（B），維生素D和安慰劑的兩條曲線真是相當重合、難分伯仲了。。。

因此，VITAL研究團隊總結認為，維生素D與安慰劑相比，並不能降低癌症和心血管疾病的發生率。

這一結果，與前段時間在紐西蘭進行的The Vitamin D Assessment五千人隨機安慰劑實驗取得的結果，是一致的（PMID: 28384800，30027269）。

然後，根據機制，維生素D不是長期以來都被用於預防和治療骨骼相關疾病嗎？

JAMA在2017年12月發表的一篇論文，研究的就是維生素D對於預防骨折的作用，研究對象是居住在社區里（而不是養老院或者其它護理機構里）的老年人。

這項研究對33項、共涉及51145名參試者的隨機臨床試驗進行了薈萃分析，結果發現，補鈣或維生素D的膳食補充劑，無論是單用也好，還是兩者合用，都沒能降低在社區居住的老年人的骨折發生率（PMID: 29279934）

不過，本文分析的是居住在社區里的老年人，對於居住在養老院或者其它護理機構中、比較缺少陽光、骨質疏鬆多發的老年人，補鈣或維生素D也有可能會起到不同的效果。

在以下這項研究、以及其它的類似研究的基礎上，美國預防醫學工作組USPSTF更新了關於維生素D膳食補充劑的推薦（PMID: 29677309）：

- USPSTF得到足夠的證據，認為每天服用不超過400IU的維生素D和不超過1000mg的鈣不能對在社區居住的、絕經後女性起到骨折的一級預防作用；

- USPSTF沒有足夠的證據來推測超過400IU的維生素D和超過1000mg的鈣能否對在社區居住的、絕經後女性起到骨折的一級預防作用；

- USPSTF得到足夠的證據，認為維生素D和鈣的膳食補充劑會增加腎結石的風險（！！！）；

- USPSTF不建議在社區居住的絕經後女性通過每天服用不超過400IU的維生素D和不超過1000mg的鈣來進行骨折的一級預防；

- 但以上建議不適用於有骨質疏鬆性骨折史、跌倒風險較高、經診斷患有骨質疏鬆症、或經診斷患有維生素D缺乏症的人。（！！！！！）

對於實際上並不缺乏維生素D的人來說，出於預防疾病的目的、額外使用維生素D膳食補充劑的合理性，著實遭受了不少的質疑。

還是用NEJM雜誌觀察欄目的話來說吧，就是——

「Enthusiasm for recommending vitamin D supplementation to prevent a wide range of skeletal and extraskeletal disorders was diminished considerably by three publications in 2018.」

估計在不久的將來，VITAL試驗會有除癌症和心血管疾病以外的次要終點/觀察結果陸續公布。且拭目以待。

綜上所述，

1. 維生素D的來源很多，食物，補劑以及有保護的陽光照射都會給你每日所需的維生素D。

2. 人非草木，雖然「光合作用」是免費的，但代價卻是那些無保護暴露在陽光下的多重皮膚疾病風險。

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謝邀！（這是一個很有意思的問題呀~）

先總地答一下：完全可能有矛盾的建議。解決矛盾的方式，聽我慢慢講~

- 矛盾點：太陽曬太多 → 皮膚癌 vs. 太陽曬太少 → 維生素D3缺乏的骨質疏鬆

- 背景小知識：日光照射下，人皮膚可以協助產生一定數量的維生素D3- 所以，問題可以從哲學層面簡化成「某物多了有害，某物少了也有害，腫么辦？」

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詳細說說「皮膚癌」、「維生素D3」和「曬太陽」的關係。

一、「皮膚癌」和「曬太陽」的關係

皮膚癌有三個主要種類：基底細胞癌（basal cell carcinoma）、鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma）和黑色素瘤（melenoma）。雖然都是癌，都和太陽曬能扯上關係，但是嚴重程度可是星辰和大海。

  • 基底細胞癌（basal cell carcinoma）：一直在皮膚表面長，幾乎不轉移，切掉就好了，是非常容易治療的癌。
  • 鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma）：也一直在皮膚表面長，轉移也是很少的，切掉就好了，但是切除範圍要更大（大於基底細胞癌切除的範圍），總體而言這還是容易治療的癌。
  • 黑色素瘤（melenoma）：癌中之王，神出鬼沒！皮膚的黑色素瘤，理論上是先應該從皮膚長出一個黑痣樣的東西，然後慢慢越來越惡性...但是這傢伙完全可以像川皇一樣無視任何規矩地亂來。最可怕的是，黑色素瘤是高度惡性的，遠遠超過上面兩個。

過度的陽光照射，都會增加以上三個癌的發病率！

但是，膚色深的人，會不同程度有所減少。

女明星和曬太陽：Fitzpatrick scale（網圖侵刪）

有關膚色的分級，有一個Fitzpatrick scale，就是上圖，大家可以看看。在醫學上的應用，就是對不同分級膚色的人，有不同水平的防晒要求，而防晒的重要意義之一，就是減少日光照射產生的皮膚癌的機會。（注意：小孩的防晒要求比大人還要高一個層次）

雖然不是所有的皮膚癌都是曬太陽導致的，但是曬太陽是一個危險因素，所以對於皮膚科/腫瘤科角度而言，曬太陽基本都是負面的意義了。

二、「維生素D3」和「曬太陽」的關係

這個問題 @孫悅禮 在他的回答《單就曬太陽而言，皮膚科、骨科/內分泌科（骨代謝）學者會給出矛盾建議嗎，如果是應該聽哪方？》中很詳細地描述了。

簡而言之，就是太陽光射到皮膚下面的膽固醇（cholestrol），這東西發生開環兒反應（四環的膽固醇變成三環的VitD3），然後肝臟在25位上加羥基，成為25-OH-D3，再在PTH影響下去腎裡面加一個羥基，成為真的有活性的維生素D3：1,25-OH-D3。

所以，這一切的基礎，就是有陽光、有膽固醇、有肝和有腎。肝和腎沒有，人不能生存。膽固醇人渾身都是，也不缺。其實差異，就是「陽光」！所以，如果不顧任何其他條件，某些骨科/內分泌科的人會老建議「曬太陽」...

而「曬太陽」的學問，可大了！

① 低緯度地區，日照非常強。高緯度地區，日照就弱很多...

② 在同樣陽光照射下，黑的人（比如上圖fitzpatrick scale V~VI的人）產生的維生素D3就少，而白的人（比如上圖fitzpatrick scale I~II的人）就多。

幸好，我們人類不是僅靠太陽照射，轉換膽固醇而產生所有的維生素D3的。我們還可以通過食物直接吃進來~比如，動物類飲食中，維生素D3是不少的，吃夠了就行。

除非...

一個很黑的人（太陽曬不透），生活在緯度較高地區（太陽太弱了），還從飲食中無法獲得足夠的維生素D3（比如因為太窮，或特殊宗教信仰）... 就真會憋出維生素D3缺乏了，進而佝僂病（小孩）、骨軟化症或者骨質疏鬆症。

所以，在美國芝加哥、紐約一線（北緯40°左右，和北京差不多），比較貧困的區域里的黑人孩子，是要建議加強補充維生素D3的。如果是生活在巴黎（北緯43°）或倫敦（北緯51°）的地方的黑人印度人，在考慮到經常的陰雨天氣，就更需要加強補充維生素D3了。

而相反的...

生活在澳洲的白人，維生素D3倒是不缺乏了，但皮膚癌的發病率是相當可觀的！

所以，單就曬太陽而言：

  • 對於比較黑的人而言，陽光對皮膚損害相對小，但對生成維生素D3的意義也不大。這時候，只要能吃夠維生素D3且不缺乏，曬不曬隨意啦~（反正已經黑了~）
  • 對於非常白的人而言，陽光對皮膚損害大，而生成維生素D3也多。這就要權衡利弊了！總體而言，較白的人，除非是那種有把透白皮膚晒成小麥色的執念，否則大家都會理性地採取飲食補充。為什麼要冒著皮膚癌的風險呢？為什麼要承擔皮膚損害之後非常顯老的後果呢？

回到我們絕大多數中國人。我們的皮膚基本是Fitzpatrick scale II~IV之間的中庸色，我國緯度是北緯20~50°之間的中庸緯度...

（題主真是出了一個難題呀！）

唯一的一個好，是多數中國人包括中國文化圈裡面的日韓越，都是以白為美的。而且，我們飲食的花色多，肉類食物人均消費量世界排名也是靠前的，實在不行還可以通過補充維生素D3來加強~

咱們何必用曬太陽這種相對低效，還可能有皮膚癌風險，還會自絕於大眾審美的方式呢？

當然，以上這句話是我的個人意見。

總體來說，只要大家理解了「皮膚癌」、「維生素D3」和「曬太陽」三者的關係，根據自己的膚色、飲食、審美，都是可以做出來更適合自己的決策的~

丨醫學科普：要靠譜丨醫學英語：太重要丨

骨科方面，會建議曬太陽的主要是對於預防和治療骨質疏鬆時，會建議增加日晒來促進人體自身合成維生素D。

人體在紫外線作用下合成維D這件事效率是很高的，一般成年人僅需要15-20分鐘的日照即可足夠1-2天所需的維D（暴露頭面頸，雙上肢）。

年齡超過70歲後這種合成效率會快速下降，一般認為下降到原來的25%以下。

增加紫外線的暴露會增加皮膚癌的風險，尤其對於在很小年齡的時候接受過多紫外線的話。

綜上，對於大眾來說，日常15-20分鐘的戶外活動，也就是上下班其實本身就足夠你。無需額外去曬。除非你很宅，天天白天不出門，出門就開車或者防晒做的非常好。

老年人和孩子建議以攝入補充維D為主，不應該過多依賴日晒。孩子有各種維D滴劑，老年人則可以吃很多維生素D的補充藥品。

食物中相對富含維D的是深海魚肉，內臟，蛋黃，乳酪等

至於骨科，內分泌，皮膚科對於日晒的態度不同，主要是不同科的醫生關注的點不同。皮膚科醫生管你有沒有骨質疏鬆，你當心皮膚癌啊，得了骨頭再好也會死人的！而骨科內分泌科醫生管你什麼皮膚癌不皮膚癌，那都是小概率事件！骨頭太疏鬆，皮膚再白嫩，一摔骨折都白搭！

塗防晒霜曬太陽，或者戴帽子穿長袖，不暴晒，適量曬太陽，冬天多曬太陽。曬太陽導致皮膚癌指的是經常暴晒，除了特殊行業也不會有人經常暴晒。

現代人太缺乏曬太陽了，尤其是愛美的女士。只要做好面部防晒，曬太陽不僅不會加速老化，反而會使人更加健康。。

皮膚科醫生只是讓你好好塗防晒霜，沒有讓你不曬太陽不是么。多鍛煉，多接觸自然陽光，才是美麗健康的法寶，整天窩在陰暗的家裡只會加速老化！

謝邀。你的問題缺了「劑量"。在合適的時段，曬合適的時間，各科醫生都贊同，否則，各科醫生都反對。

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