如何看待「藥品零加成」不能減輕患者的醫療費用？

藥品加成是上世紀80年代開始對公立醫院的一種補償政策，但逐漸使公立醫院偏離了公益性軌道，某種程度上推動了醫藥費用不合理上漲。
那麼」以葯養醫」是否完全沒有合理性呢？
藥品價格虛高的原因又有哪些呢？
公立醫院推行「藥品零加成」政策，是否切實減輕了患者的醫療費用呢？

「藥品零加成」只是醫改裡面的一個措施，是為了給醫療費用做調整騰出地方（如診金、護理、手術等體現技術勞務價值的醫療服務費用漲價，CT、MRI等大型檢查項目降價），從而做到群眾整體醫療負擔沒有增加。如果只單純算每一次看病是多給錢還是少給了錢，那就是有升有降，所以不能拿個案說話。

看一下官方文件的描述：

確保醫院良性運行、醫保基金可承受、群眾負擔總體不增加。
騰出醫療服務價格調整空間。圍繞公立醫院綜合改革，取消藥品加成（不含中藥飲片），公立醫院因此而減少的合理收入（含貯藏、保管、耗損等費用），原則上按照改革前三年政策規定加成金額的平均數確定，其中80％通過調整醫療服務價格補償。

市發展和改革委員會?

zwgk.gz.gov.cn

降低患者總體醫療費用負擔，本來就不指望靠「零加成」來實現。

有其他措施，如「分級診療」，把患者引導到社區醫院看病（現在有些省份開始解除社區用藥限制）；加強用藥限制，如2017版醫保目錄對中藥注射劑做了嚴格控制；限制三甲醫院醫療費用增長，除了醫保支付制度改革，管理部門不惜行政手段干預。

衛計委緊急通知：這些醫院降級！院長撤職！醫務人員扣工資！-醫醫圈-專業的醫護學習交流協作平台?

www.haoyisheng.com

「宋有狙公者，愛狙，養之成群，能解狙之意；狙亦得公之心。損其家口，充狙之欲。俄而匱焉，將限其食，恐眾狙之不訓於己也。先誑之曰：「與若芧，朝三而暮四，足乎？」眾狙皆起怒。俄而曰：「與若芧，朝四而暮三，足乎？」眾狙皆伏而喜。」

------《莊子·齊物論》

當然這個問題我比較不負責任，因為我也只緣身在此山中，只能簡單地說說我個人的看法：

"藥品加成是上世紀80年代開始對公立醫院的一種補償政策，但逐漸使公立醫院偏離了公益性軌道，某種程度上推動了醫藥費用不合理上漲。"

最近文獻看多了，發現前幾年關於醫改不成功、醫療改革的路子怎麼走的文獻都不約而同在痛心疾首地把「看病貴"的問題指向了藥品加成，認為這導致了公立醫院偏離公益性，推動了醫藥費用的不合理上漲。

我個人認為這句話文意是對的，邏輯也是正確的！但我允許我你們這樣抄來抄去真的好么？搞清楚核心問題好不好！這裡有一個前置問題是：公立，公益的醫療機構可以賺錢么？

醫療機構從實際來看，就是一個經營的實體，那它賺錢是應該的啊，非盈利機構只要保證他的盈利復投，不是放在個人腰包就是對的啊……不是么？況且你以為真的可以無限賣葯么？醫保局天天看著您呢！財政撥款天天看著您呢，限葯比，設置品規數等等……零加成減了15%的西藥費，對醫院來說，不過就是禁止了某樣可以合理地賺錢的手段！在短期內，你不給它這樣做，但你又不投入，在公益性的背景下，只能強迫實際市場化的醫療機構另外尋找資源去彌補，例如壟斷（藥房託管），例如拆東牆補西牆（提高檢查、器械醫療服務價格）、例如降低服務質量或者乾脆打包給外面完成產業的向上或向下延伸，不然……你是要它這個經營實體負毛利么？公益機構就可以負毛利了么？當然這也是逼死它讓他徹底完成自身改革也未可知……但反正外界的幾個條件都不成熟的情況下，你讓他自我改革？我覺得做夢是不是太早了！

關鍵是：這根本是行業和醫改不成功的痛點……重申一遍：藥品的代償只是在彌補這種所謂的公益機構巨大的收支不平衡的手段。廢除這種手段只是讓醫療機構的賺錢方式改變一下……但我真的覺得，醫院賺錢沒什麼不好的，公立的醫院復投給自己提升自己的技術水平慢慢成長，不失為合適的方法！

反觀搞壟斷，打包技術真的好么？

那真正不好的是什麼？我個人覺得，最引起社會矛盾是醫生利用信息不對稱去賺病人的黑心錢，這才是主要矛盾！所以其實是醫生，以及這條產業鏈上面的人賺黑心錢，導致可以流通的藥品價格虛高……這是問題的所在！在醫療機構，減輕醫療費用，最理想的方式是準確判斷你的癥狀，使用正確的療法和藥品完成醫療服務，使你恢復健康的狀態，但這種正確在實際情況下是不可實現的，是會無限地擴大的……這是醫改最難的地方……所以降低費用我覺得是個偽命題，而是應該你要健康到什麼程度？

開給你有利無害、或者吃不死你，但可能也沒什麼用的藥品給你？對！醫療機構可能會把部分的錢給醫生，但醫生靠這樣賣葯賺錢？醫院確確實實是這樣賺錢的……但醫生、代表、醫藥廠商、但這條灰色的產業鏈卻不是……或者這樣說對一小部分吧，但醫生作為整條產業鏈的關鍵節點，這種開大處方、或只開某種葯的驅動遠遠不是、也不是這種蠅頭小利去實現的。

藥品零加成現階段是不能解決看病貴的問題……但也直接促使了行業出現很多的新的商業模式。未來能不能拭目以待，反正現在打的組合拳，拳拳入肉，但肯定不會是主因。

但葯價又又又便宜了，少了15% 對我們這些大眾能感受到的就是那些長期用藥的人買葯便宜了。但這部分在你某個時候、或者讓那些臨時患病、急病重病的人去幫忙埋單了。

哈哈。朝三暮四~這個比喻有點過了，但用在這似乎也挺好的~

要真的減輕患者醫療費用，我的意見是「真開源！真節流！」

「藥品零加成」不能減輕患者的醫療費用

發改委在2006年《關於進一步整頓藥品和醫療服務市場價格秩序的意見》規定:縣及縣以上醫療機構銷售藥品，以實際購進價為基礎，順加不超過15%的加價率作價，在加價率基礎上的加成收入為藥品加成。2012年4月，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》的通知，通知聲明公立醫院改革將取消藥品加成。十九大報告提出，全面取消以葯養醫，健全藥品供應保障制度。目前，實行60多年的藥品加成政策已經取消，居民個人衛生支出占衛生總費用的比重下降到30%以下。

藥品的加成一直是醫院的重要收入之一，醫院發財了，民眾就會多花錢，於是很多人堅信，「看病貴」的問題一定是由此產生的，那麼要徹底解決「看病貴」的問題，就必須從藥品的加成開刀。這種想法的思維邏輯很明確，只要藥品不加成了，醫院開出的藥品不貴了，看病的費用就會降下來。對於不了解醫療行業收入構成的民眾來說，將藥品的加成當作「看病貴」的根由是可以理解的，畢竟這是民眾所能看到的最不合理的東西之一，由此使他們有理由渴望醫院降低藥品的費用。

我們可以列出患者的醫療費用公式：門急診總費用= 西藥費+ 成藥費+ 草藥費+ 化驗費+ 檢查費+ 攝片費+ 透視費+手術材料費+ 其他費+ 挂號費+ 診療費；住院總費用= 住院費+ 病室治療費+ 檢驗費+ 攝片費+ 化驗費+ 理療費+ 西藥費+ 中藥費+ 手術材料費+ 輸血費+ 輸氧費+ 護理費+ 診療費。單單從數字表面來說，一旦藥品費用降低，患者的的醫療費用就好降低。可真是如此嗎？

但我國公立醫院實行「負債運營，自負盈虧」。在醫院需要考慮收入和支出的條件下，減少另一方面的收入勢必要通過其他方面收入來平衡。醫療服務價格調整後，醫療費用總量保持基本平衡，群眾負擔總體不增加。但就患者個體而言，因每位患者在就診疾病、治療方案、治療周期等方面存在個性差異，會有不同影響。根據試點城市實踐經驗，高血壓、糖尿病等以用藥為主的慢性病患者，改革後醫療費用可能會有所減少。但也有部分患者因治療方式差異、個性化需求等因素，醫療費用可能會有所增加，如部分以手術治療為主的患者。表面上看藥品貴確實是造成看病貴的罪魁禍首，但這只是所謂的「標」而已，並非真正的「本」。

藥品零加成政策實施給醫保病人帶來的變化是藥品費和化驗費下降，診療費和手術費的上升，並表現為統計學上的差異性，但由於費用內部構成的變化取得了平衡，使得住院總費用差別沒有統計學意義。

由此可知道，「藥品零加成」並沒有減輕患者的醫療費用。

我國建國初期就實行了「以葯養醫」制度，可大家抱怨葯價貴多開始於上世紀90年代，可見大家抱怨的不是「以葯養醫」制度，而是虛高的葯價，以及伴隨其中的商業賄賂和藥品回扣；「以葯養醫」是政府相關部門監管不力的替罪羊，是政府投入不足的替罪羊，監管不力也是投入不足的表現之一。政府投入不足的另一方面就是醫務人員尤其是一線醫務人員收入太少，他們的收入與他們的高投入（多年甚至終身學習）、高技能、高風險、高強度根本不成比例。並且藥品零加成的政策，表面上看只是影響了醫院售出藥品的價格，葯企的出廠價格不會出現大的波動，但由於市場的波動最終必然影響藥品的生產。葯企也要生存，為了生存他們會做出生產和經營策略的調整。以往這樣的事情時有發生，直接的結果就是普通藥物很快退出市場，最終被利潤高的昂貴藥物取而代之。「藥品零加成」的政策本來是想降低葯價的，最終卻從源頭上刺激了葯企提價的衝動，藥品出廠的價格提高了，治療費用新一輪的上漲就必然會開始。另一方面，取消藥品加成後，如果配套改革跟不上，及其有可能加劇一些廉價葯短缺。到時候就會發生低價有效葯因為利潤微薄而被動地消失在市場，患者不得已選擇昂貴的藥品。

由此可知「藥品零加成」政策的實施會滋生出『低價葯』、『保命葯』斷供的惡果。

醫藥分開改革的任務有其艱巨性和複雜性，藥品加成只是「看病貴」一個原因，要徹底改變公立醫院以葯補醫的局面，必須進行綜合配套改革，包括建立科學合理的補償機制，加大財政投入，調整醫療服務價格體系，改革付費制度等，並將這些政策切實落實到改革中，最終才能促進公立醫院回歸公益性，促進醫藥衛生行業健康發展。

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比較局限的分析了一下自己的對這個問題的想法，歡迎各位發表自己的看法~