植物人和微意識昏迷促醒的前期準備

植物人和微意識昏迷促醒的前期準備

中國武警昏迷促醒康復中心董月青

昏迷的患者會慢慢的經過數天到數周不等的時間後進入植物狀態，也就是我們說的「植物人」病人雖然貌似清醒，但是對自己和周圍環境完全不能認知。能夠睜眼閉眼，但是不能和我們進行交流。在這一狀態下，一部分患者會永遠停留在這一狀態中，我們稱為「永久植物狀態（Perment vegetative state）」，這種狀態很難被促醒。另外一部分病人會逐漸好轉，稱為「最小意識狀態」或「微意識狀態」。

「最小意識狀態」這一部分人很可憐，原來一直被認為是植物人，直到2002年，美國的神經內外科及康復協會才把這羣苦命的人解救出來。最小意識狀態(MCS)是一種嚴重意識障礙，但是又有別於植物人，病人有一點的意識，但是很微弱，我曾經把這種意識狀態比喻為「風中的殘燭」。

圖1：不同意識狀態的進展圖示，從昏迷到植物狀態再到最小意識狀態，最終清醒。

意識障礙是由於受到嚴重的腦外傷、煤氣中毒、腦梗塞、腦出血，低血糖、心跳呼吸驟停復甦後缺血缺氧性腦病所致，能夠恢復意識其共同的特點是救治及時，抓住了治療最佳黃金期。當然也有的由於病情較重，或者患者存在一些自身的基礎病變，如高血壓或糖尿病等，需要較長時間的調整和慢性治療過程。在出現昏迷後，各個階段都需要正確的處理，抓住主要矛盾，正確的解決問題。

第一步、急性救治期。在此階段，患者表現為心跳、血壓等生命體徵的不平穩，顱內高壓，瞳孔散大，消化道出血，肺部感染等，生命危在旦夕，在重症監護室治療來維持生命體徵的平穩。管理大量的昏迷患者，必須本著極端負責任的態度來管理患者，全面的思考每一位患者併發症的原因，各個擊破，才能順利的進入下一步的治療。

圖2：急性期，需要在監護室監測生命體徵的變化，主要目的是挽救病人的生命。

第二步、亞急性恢復期。一般在急性期後2-4周，病人生命體徵已經平穩，部分患者已經能夠睜眼，但是不能交流，這時患者存在急性期搶救生命時開顱留下的顱骨缺損，或者創傷性腦積水。部分家屬認為患者沒有清醒，顱骨修補和腦積水的分流沒有必要，其實這一觀點非常錯誤，這些都會破壞顱內的內環境穩定，如腦脊液循環的穩定性和大腦的順應性，影響患者的覺醒和清醒後的大腦功能，特別是兩者同時存在的情況下，我們提倡患者早期即行顱骨修補和腦積水的分流手術治療，以減輕這種繼發性的神經損傷。

圖3：本圖患者雙側顱骨缺損，大腦來回擺動，影響腦脊液的正常循環和大腦的順應性，可能會導致皮瓣下或對側的硬膜下積液。這時積液分流不是首選，可能顱骨修補後，積液就會自行吸收。

圖4：腦積水可能會導致患者意識持續的惡化，或好轉後再次惡化，因此及時的腦室-腹腔分流是首選的治療措施。

第三步、慢性康復期期。經過急性期和亞急性期的治療，約80-90%的患者已經能夠清醒，剩下的約10%的患者由於腦損傷的特別嚴重而進入植物狀態或最小意識狀態。恢復這部分患者意識是非常困難的，但是隨著近20年對大腦功能的研究進一步的深入，特別是神經調理技術的出現，如「高頸段脊髓電刺激（SCS）」、「中央丘腦腦深部電刺激（DBS）和「迷走神經刺激（VNS）」都為我們促醒這些患者提供了可能。功能神經外科的手術不同於傳統手術，需要我們在治療前後對病人進行詳細的臨牀和電生理評估。我們昏迷促醒中心會對患者進行重新的牀旁CRS-R評分和電生理及功能神經影像評估。在這些評估的同時需要對患者進行一些康復治療如訓練肢體，針灸、按摩、腳踏車、站立牀等訓練等。

1、電生理的評估，包括聽覺腦幹誘發電位、上肢體感誘發電位、疼痛相關誘發電位和P300。