分類五花八門的自身免疫性風濕疾病（下）
接上篇《五花八門分類的自身免疫性風濕疾病（上）》
自身免疫性結締組織病（autoimmune connective tissue diseases ，AICTDs) 不只是有指向明晰的特定疾病分類，也有很多重疊狀態。一，硬皮病相關的重疊綜合征
硬皮病（Scleroderma ，Scl) 常與炎症性肌病、原發性膽汁性膽管炎（Primary biliary cholangitis ，PBC)、滑膜炎甚至侵蝕性關節炎共存。
Scl 跟炎症性肌病共存情況較為常見。實際上，這種重疊狀態比單純的 Scl、單純的炎症肌病更多見。只是很多時候，我們把這類炎症性肌病改變直接歸入 Scl 的臨床表現。比如，歐洲的研究發現，Scl 里有 80% 存在輕度炎症性肌病。這種輕度炎症肌病易被我們忽視，從而漏診重疊征（Overlap Syndromes）。
Scl 跟 PBC 共存的情況也不少見。因此 Scl 病人應篩查抗線粒體抗體（Antimitochondrial antibodies，AMA) 。實際上，PBC 病人里約 10%---29% 有抗著絲點抗體 (anticentromere antibody, ACA) 陽性。（《原發性膽汁性膽管炎，這 3 大要點不可不知》）Scl 也常見滑膜炎、類風濕因子陽性。同時，Scl 的侵蝕性關節炎也還跟抗 RA33 抗體相關。
二，紅斑狼瘡相關的重疊綜合征
相對 Scl，紅斑狼瘡相關的重疊並沒那麼常見。
約 10% 的 SLE 跟類風濕關節炎 (rheumatoid arthritis, RA) 重疊。他們會有侵蝕性關節炎，有類風濕因子陽性、抗環瓜氨酸肽抗體陽性。習慣上被命名為類風濕-狼瘡（rhupus）。約 10%--25% 的 SLE 合併有乾燥綜合征。他們有更高頻率的雷諾現象（Raynaud』s phenomena）。而抗 Ro/SS-A 抗體陽性可一定程度預告這種重疊。SLE 跟 Scl 重疊情況不常見。其主要是 ACA 陽性的限制性硬皮病（limited SSc)。（參考《古往今來的悲劇都無法形容的疾病-----硬皮病是什麼樣的？》）
三，肌炎相關重疊綜合征
重疊征比單純的多發性肌炎更常見（詳細見《皮肌炎與多發性肌炎是什麼樣的疾病》）。除前述的肌炎除跟 Scl 重疊外，還有其他類型。
抗氨醯基-轉移核糖核酸 (transfer ribonucleic acid, tRNA) 合成酶綜合征，即抗 ARS 綜合征。它表現為相對急性起病、全身癥狀 (如，發熱和體重下降)、肌炎、雷諾現象、技工手、間質性肺病及通常為非侵蝕性的關節炎。抗 ARS 抗體里最常見的是 Jo-1 抗體。該類病人往往先有間質性肺病，而後有肌病。
抗信號識別顆粒 (signal recognition particle, SRP) 抗體綜合征。SRP 參與將新合成蛋白質轉運至內質網的過程。該抗體幾乎只見於多發性肌炎。而且其肌肉活檢為肌纖維壞死和肌內膜纖維化，但幾乎不存在炎性細胞浸潤。該類患者病程進展快，癥狀嚴重。
抗轉錄中介因子 1-γ（transcriptional intermediary factor 1-gamma ，TIF1-γ) 抗體。其中最為著名的是抗 p155/140。主要見於皮肌炎，而非多發性肌炎。而且該類抗體跟惡性腫瘤相關。西方國家裡，主要是乳腺癌、肺癌、結直腸癌。在中國和東南亞，還跟鼻咽癌相關。通常在診斷皮肌炎的前後 2 年內發現癌症。
根據血清抗體來分類的益處是可判斷預後、指導治療。抗 ARS 抗體、抗 SRP 抗體者往往對激素治療不敏感，而抗 U1-RNP、PM/Scl、Ku 抗體對激素敏感。
四，混合性結締組織病
1972 年，Sharp 和他的同事們報道了系統性紅斑狼瘡（SLE）、硬皮病（Scl）和多發性肌炎（PM）的重疊綜合征。他們就此提出混合性結締組織病 (mixed connective tissue disease, MCTD) 概念。在今天，MCTD 是一種跟高滴度的抗 U1RNP 抗體相關的一大類疾病。
高滴度的抗 U1 RNP 抗體意味著如下特徵：
- 很少出現瀰漫性增生性腎小球腎炎、精神病或癲癇發作；而這些恰恰是 SLE 較為突出的臟器損傷和致死原因。
- 幾乎總會在早期出現雷諾現象、甲襞毛細血管改變。這與 Scl 相同，但與典型 SLE 不同。
- 更易有肺動脈高壓。這點比典型 SLE 或 Scl 患者的風險更大。肺動脈高壓是 MCTD 的主要死因。
- 更容易有 RF 或抗環 CCP 抗體----對比 SLE 病人。這些患者也更可能出現侵蝕性關節炎。
MCTD 的臨床表現有：
- 易疲勞、肌痛、關節痛和低熱；
- 雷諾現象、手腫脹疼痛；檢查有滑膜炎；這是 MCTD 起病的徵象。
- 皮膚改變：血管炎、肢端硬化、皮膚鈣化、盤狀紅斑和顴部紅疹 (即蝴蝶斑)。肢端硬化和皮膚鈣化像 Scl，而盤狀紅斑等則像 SLE；
- 除肌痛，還會有肌酶增高。表現為多發性肌炎-----再強調一次，實際上很少見單純肌炎，多為重疊狀態。
- 心包炎、亞臨床心肌病。心電圖顯示半支阻滯、束支阻滯和房室傳導阻滯；心臟超聲見二尖瓣脫垂；高發相對遠期的冠心病
- 間質性肺炎、肺動脈高壓；這是導致 MCTD 病人死亡、生活功能顯著下降的主要原因。
- 膜性腎病。大量蛋白尿很少見。但也有腎病範圍的蛋白尿。不過腎臟活檢主要表現為膜性腎病，而非增生性腎小球腎炎。
- 血管與其他臟器：沒有雷諾現象則基本否定 MCTD。雷諾現象是血管問題的信號。而 MCTD 的中小動脈閉塞情況很常見。從而帶來各個臟器問題。比如胃腸道等。
題圖及配圖來源 | 站酷海洛
參考資料：1. Kelley and Firesteins Textbook of Rheumatology（第 10 版）2. Rheumatology（第 7 版）3. Autoantibodies（第 3 版）4. Uptodate 文獻資料庫推薦閱讀：
