如何正確使用退燒止痛藥泰諾、布洛芬？| 117三人行
作者：史雋
- 開篇辭 -
1996年8月一個炎熱的夏日，當來自江蘇、湖北、北京的三個女孩子揣著清華大學生物科學與技術系的錄取通知書走進今天已不復存在的6號樓117房間時，她們大概並不知道自己的命運之輪會駛向何方，更不會想到20多年後，她們依舊如此之近：波士頓、費城、普林斯頓。一個在知名葯企做研發，兩個在常青藤大學任教；而微信更把她們輕而易舉地拉在一起，發起一個說做就做的科普專欄：「117三人行」。今天首篇來自我們中最小的：史雋。下個月請期待：王萍。
——顏寧
當地時間2019年1月30日，全球最暢銷的止痛藥之一布洛芬的發現者斯圖爾特?亞當斯（Stewart Adams）去世。布洛芬和泰諾都是感冒常用的退熱鎮痛葯，哪個效果更好？吃這兩種葯的同時能喝酒嗎？孕婦和兒童應該優先選擇泰諾？二者交替服用的效果更好嗎？我們特別請到了藥物研發專家為您解答布洛芬和泰諾使用中的常見問題。
流感和普通感冒
在講解退燒止痛藥之前，我們先來了解普通感冒和流感的區別。
普通感冒和流感都是呼吸系統疾病，但由不同的病毒引起。大部分普通感冒是由呼吸道病毒（有超過200多種）引起，還有很少一部分由別的病毒甚至細菌引起的病，因為癥狀相似，也被歸為感冒；而流感是由特定流感病毒（比如著名的禽流感H5N1）引起的。
一般來說，流感比普通感冒癥狀更嚴重。感冒的人會流鼻涕或鼻塞, 但通常不會導致嚴重的健康問題，例如肺炎、心肌炎或住院治療，而流感則可能會導致非常嚴重的併發症。由於這兩種類型的疾病具有相似的癥狀，很多時候僅根據癥狀很難區分開，通常須在得病最初幾天內做一些特殊測試，才可以判斷是否患有流感。
流感和普通感冒的區別
流感可通過接種流感疫苗來有效預防。不過，常聽到有人說「我打了流感疫苗，為什麼還生病？」
首先，您得的可能就不是流感，所以流感疫苗也就沒用了。其次，每年的流感疫苗只針對預測會流行的3-4種流感病毒，您感染的病毒可能不是今年的疫苗針對的。最後，有些人儘管接種了疫苗，還是可能會感染疫苗覆蓋的流感病毒，因為疫苗提供的保護作用有很大的個體差異，與人的健康狀況和年齡有關。一般來說，疫苗在健康的年輕人和年齡較大的兒童中效果最佳。老年人和患有某些慢性疾病的人免疫力較弱，對疫苗反應不強。
流感疫苗不完美，但仍是預防流感的最佳方法。一些研究表明，接種流感疫苗可以降低疾病嚴重程度。研究表明，接種流感疫苗可減少流感住院患者的死亡率、重症監護病房（ICU）入院率、ICU停留時間和住院時間【1】。另有研究表明，接種流感疫苗的成年人入住重症監護病房的概率比沒有接種疫苗的人要低59％【2】。
常用退燒止痛藥：布洛芬和泰諾
流感通常伴隨高燒，還常常有肌肉酸痛，嚴重的需要止痛劑來緩解。市面上兩種最常見的非處方退燒止痛藥：布洛芬和泰諾，都可以用來退燒，也可以鎮痛。這個痛不僅僅是流感引起的肌肉酸痛，別的也可以，例如牙痛、關節疼痛等。
布洛芬（ibuprofen）: Advil，Motrin，Nuprin商業品牌的主要成分。屬於非甾體消炎藥物 （NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory）。其他非甾體消炎藥還包括大家耳熟能詳的阿司匹林。
對乙醯氨基酚（acetaminophen）: 泰諾（Tylenol）商業品牌的主要成分。藥店里很多葯都含有這些成分，沒必要固定某一個特定的商業品牌，只需選擇的時候看清楚成分和劑量。
但是，用藥過量的問題非常普遍和嚴重。
在美國，約15％服用布洛芬或其他非甾體消炎藥的患者都超過了每日最大推薦劑量，後果就是顯著增加內出血和心臟病發作的風險【3】。我想在中國這個比例也不會低。而泰諾是導致急性肝衰竭的主要原因，美國每年因為過度服用泰諾導致5萬次急診就診，2萬5千次住院。美國國立衛生研究院的一項研究發現，每年因為過量服用泰諾導致約450人死亡。
那麼，患者為何會過量服藥呢？原因有二：
主動原因：一般來說，藥物至少需要45分鐘才能開始工作，90分鐘才能感覺到疼痛緩解。很多人吃完葯以後期望很快就有效果，等了自己認為「很長」的時間（因為實在太難熬了！）還沒起作用的話，就經常會再吃一片，導致過量。
被動原因：許多常見的感冒藥和治鼻竇炎的葯都包括泰諾，導致人們未察覺地服用過量。
我經常聽到朋友說，如果是非處方葯，就意味著是安全的。吃了推薦的劑量，效果不好，稍微多吃點就好了，省得去看醫生那麼麻煩。真的是這樣的么？絕對不是！
接下來我們就從藥效和副作用兩方面來分析，告訴大家該選泰諾還是布洛芬，又該怎麼吃才更有效。
泰諾VS布洛芬，哪個藥效更好
退 燒
2004年的一篇綜述總結了17項臨床試驗的結果發現，對小於18歲的孩子，布洛芬比泰諾的退燒效果更好【4】。但隨後有好多文章指出這篇綜述的分析方法有缺陷，結論還有待樣品更大的臨床試驗的證明【5, 6】。
對大部分人來說，這兩種葯退燒的效果差不多。有些人可能會對某一種藥物更敏感。
拿我自己來說，布洛芬通常有效。但最近的一次生病，布洛芬就完全沒有用，吃了兩次以後，體溫一點沒降，反而從38oC升到39.7oC，全身痛得真是沒法忍，最後還是吃了泰諾才好。
止 痛
在大部分情況下，布洛芬的止痛藥效更顯著。2015年BMJ的一篇論文總結了13項臨床試驗，發現泰諾對腰痛的治療效果不佳，對骨關節炎患者的療效也很小【7】。
這是因為布洛芬和泰諾的作用原理不同。布洛芬（和其他非甾體消炎藥）能夠抑制前列腺素和前列環素的合成。前列腺素和前列環素是能夠引發炎症和疼痛的化學物質。泰諾的機理還沒有被研究得很透徹。普遍認為，它是對中樞神經系統起作用，能夠阻斷大腦中的疼痛受體，因此泰諾可以減少發燒和疼痛，但不能減輕炎症。由於炎症是很多疼痛的根源，因此泰諾對炎症引起的疼痛的止痛效果不如布洛芬。
泰諾VS布洛芬，哪個副作用更小
在藥物研發過程中，有個數據經常被提到:
TI（therapeutic index）=
TI越大，說明有益劑量和毒性劑量之間的差距越大、藥物越安全。通常認為TI超過10的藥物比較安全。舉個大家都熟悉的例子，可卡因（Cocaine）不僅只是毒品，它也可以用做興奮劑和局部麻醉劑，它的TI大約是15。
那您知道泰諾的TI是多少么？
泰諾屬於窄治療指數（narrow therapeutic index，NTI）藥物，它的TI很小，大約是3。這意味著有益劑量接近毒性劑量，很容易過量服用，對身體造成損傷，部分原因是泰諾幾乎完全是由肝臟分解的。因為酒精也是在肝臟代謝，如果服用泰諾的同時大量飲酒，會對肝臟造成極大的負擔。
如果救治不及時，泰諾過量會導致肝衰竭，並在數天內死亡。不喝酒的營養充分的人，如果服用泰諾單劑量超過10克或長期每天服用超過5克，或飲酒的人，長期每天服用泰諾超過4克，都可能會對肝臟造成嚴重傷害。
2017年的一個流行病學的相關性研究發現，孕期服用泰諾22-28天的婦女，生下的寶寶患注意力缺乏多動症（ADHD）的幾率是孕期完全不吃這葯的婦女的6倍【8】。不過，短期用藥沒有增加ADHD的風險。因此，應該避免長期或過量服用泰諾。
那麼布洛芬就絕對安全么？也不是。
與泰諾不同，布洛芬主要是腎臟分解，對肝臟影響很小。布洛芬能抑制前列腺素和前列環素的合成，從而刺激胃和食道，還會引起導入腎臟的血管擴張。這就是為什麼長期服用布洛芬會導致胃炎、胃潰瘍和急性腎損傷。
體外研究發現，布洛芬對三個月大的女性胚胎的卵巢發育有很大毒性【9】，也會抑製成人睾丸外植體的內分泌能力，從而引起補償性性腺機能減退【10】。但是，上面兩個實驗都是在體外培養的組織上進行的，是否在人體內有類似的效果還不是很清楚。
另一種非甾體抗炎葯 - 阿司匹林也不建議給兒童使用，因為它和雷氏綜合征相關，會導致腦部和肝部腫脹。
正確用藥的注意事項
泰諾和布洛芬的作用機理不同，清除它們的器官也不同。泰諾會增加肝臟負擔，布洛芬可能對胃和腎臟施加一些壓力。但正確使用安全的劑量，這兩種葯對身體的損傷可以忽略不計。以下是服用這兩種藥物的注意事項：
布洛芬等非甾體抗炎葯（特別是阿司匹林）和食物一起服用可以緩解胃腸不適。服藥同時需要至少喝118毫升水。
許多心血管疾病或中風高危人群每日會服用低劑量的阿司匹林，因為它有血液稀釋劑的作用。但是，每日服用阿司匹林的人應該使用泰諾而不是布洛芬，因為布洛芬會干擾阿司匹林的效果。
泰諾是在肝臟代謝的。有肝臟疾病或酗酒的人應該避免服用。喝酒的同時服藥會導致藥物代謝不完全，增加肝臟毒性的風險。
六個月以下的嬰兒和孕婦應該避免服用布洛芬，只服用泰諾。為了降低風險，應該使用最低的劑量和持續最短的時間。
老年人，或者有胃腸和腎臟問題、潰瘍或炎性腸病史的患者，服用泰諾更好一些，既提供了有效的疼痛緩解，又沒有太多的風險。
總的來說，應該儘可能地減少用藥的劑量和持續時間。過量服藥萬萬不可。如果需要服用泰諾超過10-14天或服用布洛芬超過10天，應該諮詢醫生。
由於不同廠家的藥片不同，對於不同人不同癥狀的推薦劑量也不同，應看清楚標籤再服用。例如強生公司已經把他們的超強力泰諾（Extra-strength Tylenol）的每日最大劑量從以前的4克降到了3克，給葯間隔也從每4-6小時兩片改為每6小時兩片。
能否同時/交替用兩種葯
有時，單用一種藥物來退燒止痛，還沒到下次服藥時間又發生髮熱疼痛，這種情況下有些醫生會建議同時或者交替使用布洛芬和泰諾。同時/交替用藥是一個很有爭議的話題。如果現在用google查，跳出來都是建議不要同時/交替用藥。但這並不是可以一刀切的問題，也只代表一部分醫生的觀點。
事實上，這兩種藥物一起服用，比單獨服用更能緩解疼痛。有研究表明，同時使用布洛芬和泰諾可以很好地緩解疼痛，副作用很少【11, 12】。甚至對於極端的牙齒疼痛，這兩個葯的組合效果比許多鴉片類止痛藥（如維柯丁Vicodin）效果更好、副作用更少【13】。
在美國，大約有50%的醫生仍然推薦同時/交替使用布洛芬和泰諾，而不是加大某一種的劑量。但前提是在單一用藥無法控制癥狀，而且患者對兩種藥物都能耐受。
很多父母關心的是孩子能否同時/交替用藥。這方面有一篇通過對多個臨床試驗進行歸納的綜述研究【14】，其分析結果顯示，這個問題仍存有爭議。一般來說，建議兒童交替用藥，而不是同時用藥，另外，父母需謹慎控制劑量，不要用藥過量。
這裡需要強調一下，發燒是人體反抗疾病的一種反應，如果發熱體溫並不很高，是不需要用藥的，這是因為退燒藥只是幫助緩解癥狀，讓患者覺得沒那麼難受，並不能從根本上殺死病毒。如果體溫較高 （通常認為是38.8度，但是每個人基礎體溫不同，這個數值也不是絕對的），人很不舒服，休息不好，可以給葯來幫助降溫。
大部分患者一種退燒藥就有效，但是如果服藥後1-2小時體溫仍不降，在對兩種藥物都耐受的前提下，可以服用另一種不同藥物來幫助降溫。這在有些情況下是可以救命的。為什麼要等1-2小時再服藥呢？因為藥物起效通常需要45-90分鐘。這樣可以避免不必要的多吃藥。
同時/交替用藥的時候，兩種藥物仍要遵循推薦的用藥間隔。泰諾推薦每隔6小時用一次，布洛芬6-8小時。建議可以用紙筆記下來每次給葯時間，避免遺忘。
從藥物動力學角度看，只要不過量服藥，人體一般都可以充分代謝排出藥物，不會對身體造成毒性。比如口服單劑量200毫克的布洛芬，血清濃度在1小時達到最高， 6小時以後就已經很低了【15】。泰諾的藥物動力學圖譜也類似，有很多各種不同配方的藥物動力學圖譜。
因為泰諾和布洛芬的代謝途徑不同，我個人認為如果對兩種藥物都耐受，同時/交替用藥的危險遠遠低於單種藥物在體內過量積累。總之，這兩種藥物的藥效是有人群差異的。為達到緩解癥狀的目的，儘可能服用最少劑量的葯，這也是用藥的最基本標準。
史雋，筆名「隨心所欲的貓」，現居美國波士頓。本科畢業於清華大學生物科學與技術系，在美國獲得博士學位後加入某跨國知名葯企從事藥物研發。十餘年中，帶領團隊與糖尿病、肌肉萎縮症等作鬥爭，近年來著重於抗衰老藥物的研究和開發。個人微信公眾號「怡然隨心」，與您聊醫療保健的那些事。
參考文獻
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3. D. W. Kaufman et al., Exceeding the daily dosing limit of nonsteroidal anti-inflammatory drugs among ibuprofen users. Pharmacoepidemiol Drug Saf, (2018).
4. D. A. Perrott, T. Piira, B. Goodenough, G. D. Champion, Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating childrens pain or fever: a meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 158, 521-526 (2004).
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