索德（Sood）等在2000年將妊娠合併宮頸癌定義爲妊娠期、產褥期及產後6個月內發現的宮頸癌[1]，是妊娠期僅次於乳腺癌最常見的惡性腫瘤。近年來，因女性育齡趨於大齡化，宮頸癌發病率的上升和發病年齡趨於年輕化，致使妊娠合併宮頸癌的發病率呈上升趨勢。

　　妊娠合併宮頸癌患者屬於特殊羣體，對於臨牀醫生來說是一個dilemma （兩難）的選擇。在治療母體癌的同時還需最大限度的滿足患者的生育要求，提高胎兒存活率，診治過程當中需高度重視和謹慎處理。那麼對於已確診爲妊娠合併宮頸癌的患者，是不是就傳統的認爲應該儘快終止妊娠並進行宮頸癌治療？對不同孕期強烈要求繼續妊娠的宮頸癌患者，醫生應怎遵循怎樣的處理原則來制定規範化和個體化的診療方案，有效保障母兒預後呢？

　　妊娠期宮頸癌篩查意義重大

　　重視妊娠期宮頸癌篩查對妊娠期宮頸癌治療至關重要，對減少育齡婦女病死率、流產發生率及圍產兒病死率具有重要意義。一般來說，妊娠合併宮頸癌早期沒有明顯症狀，臨牀上極易造成誤診或漏診，因此需要通過細胞學、HPV病毒篩查來深入瞭解患者的病變性質和有效提高患者診斷的準確率。但妊娠期出血應進行陰道窺診檢查，懷疑宮頸病變的應遵循三級階梯(宮頸細胞學、陰道鏡檢查、宮頸活檢組織學檢查)篩查[2]。文獻報道，孕期做宮頸癌篩查是安全、可靠的，對提高妊娠合併宮頸癌的早期診斷非常重要[3]。孕中期14周左右是宮頸癌篩查的最佳時機，因爲這個時段對孕婦影響最小，流產概率最低。

　　（圖片來自：圖蟲創意）

　　繼續妊娠與終止妊娠管理原則

　　妊娠合併宮頸癌的處理原則應在考慮腫瘤的分期、不同孕期、有無淋巴結轉移和患者及家屬自身意願等多種因素的基礎上制定個體化方案[4]。妊娠期宮頸癌的處理並非所有患者均需立即終止妊娠後治療子宮頸癌。研究顯示，對於妊娠16周後確診的子宮頸癌，延遲治療並未顯示出對母體預後有不利影響[5]。2018年我國發布的《妊娠合併子宮頸癌管理的專家共識》（以下簡稱“專家共識”）對妊娠合併宮頸癌患者繼續妊娠及終止妊娠的處理原則進行了詳細闡述（見圖1）。

　　（圖1：妊娠期子宮頸癌的管理）

　　1.選擇終止妊娠的處理原則

　　在妊娠期間，各期宮頸癌均可根據患者及家屬的意願，終止妊娠並治療宮頸癌。妊娠 20 周前發現IA2及以上的子宮頸癌，原則上建議進行終止妊娠手術及子宮頸癌常規手術。ESGO 推薦的終止妊娠的條件是：臨牀分期≥IB2；病理證實或MRI 提示發生淋巴結轉移。對於不需要保留生育功能的患者，應和非妊娠期宮頸癌的處理原則相同，尤其是對於晚期患者，主張及時終止妊娠並開展後續的規範化治療[5-6]。對需要保留生育功能的早期子宮頸癌患者，可以在終止妊娠後行保留生育功能的手術。宮頸癌晚期患者，常規採用放射治療，鑑於放療對母嬰的影響,，因此放療應在終止妊娠後進行[4]。

　　妊娠合併宮頸癌妊娠的終止方式應根據宮頸癌的分期、瘤塊大小、患者的全身狀況以及妊娠週數來具體化分析和處理。

　　2.選擇繼續妊娠的處理原則

　　歐洲腫瘤內科學會( ESMO) 提出,妊娠對宮頸癌並無較大影響[7]，並不促進宮頸癌的發展，其5年存活率與非孕期宮頸癌相似。對於強烈要求保留胎兒繼續妊娠的患者，應提前告知孕婦及家屬因目前治療的侷限性，繼續妊娠可能有影響預後的高危因素及需要承擔的風險。處理原則應根據患者的臨牀分期而有所不同，專家共識指出：

　　（1）宮頸癌IA1 期可期待治療，在妊娠期間嚴密監測管理；

　　（2）在妊娠20~30 周IB 期以上的患者，可採用NACT2~3 療程後，促胎兒肺成熟；

　　（3）妊娠30 周以上發現的子宮頸癌患者，也可以進行NACT，一般進行1 個療程，在化療最後一個療程到預計分娩時間，應有3 周間隔，以避免化療對母兒產生骨髓抑制（出血、感染及貧血）。歐洲腫瘤內科學會（ESMO）推薦，因妊娠34 周後發生自發早產的可能性大，故不建議在妊娠33 周後進行NACT[5]。

　　2019年NCCN指南指出，推遲治療直至胎兒成熟的患者應該接受剖宮產，並可在剖宮產的同時行廣泛性子宮切除術和盆腔淋巴結切除術。經陰道廣泛性宮頸切除術已在部分早期宮頸癌患者中成功實施。對選擇放療的患者，傳統的放療±化療也許需要做適當調整[8]。

　　妊娠合併宮頸癌患者自身要提高篩查意識

　　有專家曾經表示，一是要加強宣傳妊娠期宮頸癌篩查的安全性和重要性。由於很多孕婦擔心妊娠期宮頸癌篩查會導致流產，以至於牴觸進行篩查。實際上，妊娠期宮頸癌篩查導致的流產和早產概率非常低。二是育齡期女性要提高篩查意識。孕前如發現宮頸癌應及時處理,並定期產檢，一旦發現陰道出血、陰道排液量增多或宮頸接觸性出血，應及時就醫，高度警惕子宮頸癌變[4]。

　　綜上所述，妊娠期合併宮頸癌患者不管終止還是繼續妊娠，介於病情治療的複雜性，需根據患者自身的臨牀特徵和妊娠狀況，以及新生兒科醫生、產科醫生、婦科腫瘤醫生以及心理學醫生的多學科參與合作，遵循宮頸癌的“三階梯”診斷方法，早期診斷[9]。臨牀醫生要根據患者生育需求，採取綜合的治療措施，纔能有效提高疾病診治的有效率和保證妊娠母嬰的安全。

　　參考文獻：

　　【1】Sood AK，Sorosky JI，Mayr N，et a1．Cervical cancer diagnosed shortly after pregnancy：prognostic variables and delivery routes [J]．Obstet Gynecol，2000，95(6)：832—838．

　　【2】Boardman LA，Goldman DL，Cooper AS，et a1．CIN in pregnancy：antepartum and postpartum cytology and histology[J]．J Reprod Med，2005，50(1)：13—18．

　　【3】魏寶麗，王海平．北京市密雲區婦幼保健院對6649例孕婦妊娠期宮頸癌篩查及處理的臨牀分析[J]．中國婦產科臨牀雜誌．2017，18(5)：441—442．

　　【4】鄧波兒,孔爲民，妊娠合併宮頸癌的處理.中國臨牀醫生雜誌，2017 ， 45（11）

　　【5】魏麗惠，趙昀，謝幸 ，尤志學，畢蕙，孔北華等. 妊娠合併子宮頸癌管理的專家共識.中國婦產科臨牀雜誌, 2018, 19(2): 190-192

　　【6】Cibula D,Verheijen R,Lopes A,et al. Training in bowel and upper abdominal surgery in gynaecological oncology: European Society of Gynecological Oncology( ESGO) Statement[ J]. Int J Gynecol Cancer,

　　2011,21(7) ∶1264-1265.

　　【7】Peccatori FA, Azim HA Jr, Orecchia R, et al. ESMO Guidelines Working Group. Cancer, pregnancy and fertility:ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up[ J]. Ann Oncol, 2013(24 Suppl 6) ∶160-170.

　　【8】周暉，白守民. 2019 NCCN宮頸癌臨牀實踐指南（第1版）解讀. 中國實用婦科與產科雜誌，2018，9 ：1002-1009

　　【9】趙淑華，師媛，楊紅.妊娠期合併宮頸癌患者7例臨牀診治分析. 山西醫科大學學報，2018，49（10）：1230-1233