我專訪美國肺癌頂級專家：發現結節怎麼辦？
近日，我採訪了美國著名的肺癌外科教授Dr . Flores, 他為我們解答了一系列關於肺結節的問題。
肺部磨玻璃結節時常能通過檢查發現，並隨著檢查手段的進步將會越來越常見。由於其檢出率高，自然病史特別，並且與肺腺癌相關，故而臨牀上對其愈發重視。
然而它發展為肺癌的可能性有多大、發現後應當怎麼處理、預後如何仍不清楚。肺部磨玻璃結節病史常較長且隱匿，難以發現並治療。國內現在霧霾嚴重，肺部結節發生率很高，我很想了解如何有效管理肺結節，尤其美國是怎麼做的。
Dr. Raja Flores 專業背景
專業： 胸部腫瘤外科（肺癌）教育經歷：
- 畢業學校：阿伯特愛因斯坦醫學院
- 住院醫師: 哈佛醫學院附屬醫院
- 實習醫院：哥倫比亞-長老會醫學中心
專科培訓：哈佛醫學院，佈列根和婦女醫院/達納·法伯癌症研究中心
曾任職：紀念斯隆卡特琳癌症中心（2014年全美癌症專科排名第一）教授和主任
現任職：美國西奈山醫院（紐約第三大醫院）肺癌教授和胸外科Chair主任（Chair of Thoracic Department)
- 請問肺癌磨結節是什麼？
弗洛雷斯主任:
與肺部的實性結節不同，磨玻璃結節又叫非實性結節，指的在CT上可見的肺部淺淡的、密度增高的病變。顧名思義，它的出現就好像給肺部蒙上了一塊毛玻璃一樣，原本正常的血管、氣管仍然可以透過結節模模糊糊地看到。磨玻璃結節可以分為兩大類——單純性磨玻璃結節、混合性磨玻璃結節。前者指的是密度比較均一的結節，當中沒有實性成分；反之，後者為包含實性成分的結節。
單純性磨玻璃結節（左）及混合性磨玻璃結節（右）（圖片來自於I-ELCAP本研究）
2. 磨玻璃結節常見嗎
弗洛雷斯主任:
這項2015年美國 Radiology 雜誌 （美國影像領域最權威學術雜誌）上發表的研究發現在57496名受試者中，2392例（4.2%）發現單純性磨玻璃結節；後續每年的CT隨訪中，又發現了485例新出現的單純性磨玻璃結節。近年來薄層高分辨CT（HRCT）的廣泛應用，磨玻璃結節越來越常見。
3磨玻璃結節的可能病因有哪些
弗洛雷斯主任:
可能是炎症、感染、纖維化，但也可能是肺腺癌的前期表現。如果年度CT篩查發現磨玻璃結節，但患者沒有感染性疾病引起的局部或全身的癥狀，該患者可能具有較高的腫瘤風險（例如纖維化，或癌症如腺癌）。
4. 磨玻璃結節是否比實性結節更危險？
弗洛雷斯主任:
部分研究提示單純的磨玻璃結節，其最終診斷是惡性腫瘤的比例（5.4%）稍高於實性結節（4.6%），但顯著低於混合型磨玻璃結節（14.3%）。但是磨玻璃結節腫瘤的惡性程度會較實行結節低。當然，這意味著單純的磨玻璃結節仍然可能是腫瘤
63歲老年女性，持續存在的單純性磨玻璃結節，最終診斷為惡性。左圖）薄層CT提示左肺上葉14mm的單純性磨玻璃結節，箭頭所指 右圖）一年後隨訪薄層CT提示病變無明顯改變，該患者接受左肺上葉切除術，病理診斷為支氣管肺泡癌，肺腺癌的一種亞型（經過弗洛雷斯主任同意， 引用該圖為讀者參考，參見2）
5. 磨玻璃結節的處理的難點何在？弗洛雷斯主任:
處理磨玻璃結節十分具有挑戰性，因為通過其影像學的形狀表現及生長模式來判斷其良惡性十分困難。磨玻璃結節邊界曲線通常不規則，邊界不清，故而對於結節的測量常常不準確、不可重複並且嚴重依賴於影像技師。
除了影像學診斷的困難外，不同的患者可能患癌風險水平也不一。診斷及治療方案均應結合患者的臨牀評估及影像學評估。
6. 磨玻璃結節會轉變為肺癌嗎？哪些表現提示磨玻璃結節可能是惡性的，何時建議患者手術切除磨玻璃結節
弗洛雷斯主任:
對於磨玻璃結節轉變成為肺癌的幾率，醫學界仍有爭議，但普遍認為混合性磨玻璃結節成為肺癌的可能性更大。
此外，老年患者，持續存在的磨玻璃結節，形狀不規則，出現胸膜凹陷徵或其他通常引起惡性腫瘤的高危因素 如何處理磨玻璃結節應當考慮以上所有的因素，同時也要尊重患者的選擇。最終的治療方案應該是高度個性化的。我們經驗認為，若結節大小顯著增大（超過2mm）或結節內部質地不均一都是手術切除的指徵。
一旦出現混合性磨玻璃結節，便應當引起警惕。結節實性成分的大小具有臨牀指導意義，而且實性成分的增大也是癌症的指徵。一般情況下，需要根據實性成分的大小制定後續診療計劃：
- 當實性成分直徑＜5-6 mm時，3-6個月後複查CT；
- 當實性成分直徑為6-8 mm時，應當在更短的時間內複查CT；
- 當實性成分直徑＞8 mm時，PET/CT以及活檢都是必要的。
7. Yankelevitz醫生2015年發表的論文提示單純性磨玻璃結節，不管大小如何，每年進行一次CT檢查評估是否轉變為混合性磨玻璃結節就已足夠。對於該文獻納入的所有患者，手術治癒率達到了100%，而不論治療的時間點。如何解讀這一結果？
弗洛雷斯主任：首先我們不能通過單純性磨玻璃結節來排除癌症的可能性，仍需要隨訪。然而頻繁的CT檢查可能導致高劑量X射線暴露，花費較高同時造成較高的心理壓力。這一研究報道將隨訪期定為12月，患者預後仍然良好，即時磨玻璃結節的最終診斷是早期癌症。
如果發現單純性磨玻璃結節，病人無需驚慌失措，但請一位經驗豐富的醫生來評估該磨玻璃結節的惡性風險很重要。同時，區分混合性磨玻璃結節和單純性磨玻璃結節至關重要。
64歲老年男性，有吸煙史。薄層CT提示兩個單純性11mm侷限性的磨玻璃結節，位於右肺下葉。兩個結節病理診斷不一致。在軸點陣圖片的基礎上增加冠矢狀點陣圖片即可將這些結節進一步分為結節樣及分葉樣密度，或者是均勻密度。左邊的結節表現為混合亞型腺癌，含有支氣管肺泡成分。右邊的結節則是上皮脫落的間質性肺炎。因此，結節的形狀對於檢查的預後預測價值有重要作用。（經過弗洛雷斯主任同意，引用該圖為讀者參考，參考文獻見下2）
8. Flores醫生，如果結節的CT表現看起來是良性的，您將給病人怎樣的建議？
弗洛雷斯主任：
如果病變很可能是良性的（儘管因為如上所述的種種原因我們無法100%排除惡性腫瘤的可能），首先要建議患者的就是定期回來複查CT，監測結節的改變。
此外，我總是告訴我的病人，表現為肺部結節改變的特定組織增生一般都是腫瘤的癌前病變。與其坐等下次複查，病人可以更加積極主動地降低風險，可以考慮以下方法：
- 多運動，增進健康狀況，同時增強機體整體免疫力，以增強儲備功能，以備將來與病魔搏鬥。
- 多食用含大量抗氧化物質的食物（例如葡萄籽或綠茶）。有證據顯示，抗氧化物質這種純天然的物質能夠阻止或推遲某些特定的細胞損傷。
總而言之，磨玻璃結節並不可怕。發現磨玻璃結節後應當立即就診，找到有經驗的醫生給予建議，規律進行CT隨訪，有助於將肺癌扼殺在搖籃狀態。
最後，在隆重介紹一下Flores弗洛雷斯主任，2018年他到中國出差，我帶他到北京協和醫院參觀和學術交流，得到了協和胸外科主任李教授的熱情接待，圖片見下：
拉賈·M·弗洛雷斯 (Dr. Raja Flores)
醫學博士，肺癌胸外科主任
拉賈·M·弗洛雷斯，醫學博士，是一名享譽全美的醫學專家，專註於胸外科和肺癌綜合診治領域。 他具有全世界最豐富的胸腔鏡輔助肺葉切除術經驗，曾受到鍾南山院士的邀請到中國講學和傳授又其奠基的肺癌切除術式。弗洛雷斯主任以高精準的手術風格聞名，對於老年人早期肺癌，和中青年晚期肺癌的診治都具有豐富經驗。
弗洛雷斯在哈佛醫學院接受了住院醫師培訓及專科住院醫師培訓，並在美國著名的癌症中心（2014年全美癌症專科排名第一的紀念斯隆卡特琳癌症中心）擔任10年的外科醫生和主任。 他目前是紐約西奈山醫院（紐約第三大醫院）胸外科大主任（Chair of Thoracic Department)，兼任紐約西奈山醫院伊坎醫學院心胸外科學教授。弗洛雷斯醫生是著名的胸腔鏡輔助肺葉切除術（VATS） 的奠基人。他的先驅性工作，確立了僅需三個小切口的微創手術，作為肺癌外科治療金標準的地位。 他同時被認為是間皮瘤術中化療方案的先驅人物。他領導了許多重大項目，包括吉西他濱及順鉑的新輔助化療加上胸膜外全肺切除術及高劑量放療的臨牀試驗。 弗洛雷斯編纂了超過210篇專著章節、綜述、專題論文。此外，他還是13個學術期刊的審稿人。他的卓越研究令他享譽全美，並被多次提名並獲得為Castle Connolly(卡思克魯力)頂級名醫（只收錄美國醫生的前5%和前1%），美國」最受病人選擇「獎，「最佳外科手術獎」。
對英文有興趣的朋友，可以找我要這次採訪的英文原件。也歡迎聯繫我和關注我創立的「Medebound健康諮詢「微信號哦
參考文獻：
1. Yankelevitz D F, Yip R, Smith J P, et al. CT Screening for Lung Cancer: Nonsolid Nodules in Baseline and Annual Repeat Rounds[J]. Radiology, 2015: 142554.
2. http://www.auntminnie.com/index.aspx?sec=ser&sub=def&pag=dis&ItemID=80914
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