胡美副主任、解放軍306醫院，呼吸科

從流感到肺炎的過程又有多少人清楚呢？實際上重症流感的治療基本原則包括三個方面：一是原發病治療，主要是指抗病毒治療。二是支持治療，呼吸支持是最重要的，首當其衝；如果病人有其他臟器問題，還需要其他的臟器支持治療。三是併發症與合併症的治療我們還是有必要全民科普以下。

重症流行性感冒診斷與治療

一、 病原學

流感病毒屬於正黏病毒科病毒。分爲甲、乙、丙三型。

流感的流行病學特點爲突然暴發，迅速擴散，從而造成不同程度的流行。

二、臨牀分型

1.單純型流感。最常見。

2.中毒型流感。極少見。表現爲高熱、休克及瀰漫性血管內凝血（DIC）等，病死率高。

3.胃腸型流感。除發熱外，以嘔吐、腹瀉爲顯著特點，兒童多於成人。2～3天即可恢復。

三、重症病例的臨牀表現

1. 流感病毒性肺炎：

季節性甲型流感（H1N1、H2N2和H3N2等）所致的病毒性肺炎主要發生於嬰幼兒、老年人、慢性心肺疾病及免疫功能低下者，2009年甲型H1N1流感還可在青壯年、肥胖人羣、有慢性基礎疾病者和妊娠婦女等人羣中引起嚴重的病毒性肺炎，部分患者發生難治性低氧血癥。人感染高致病性禽流感病毒引起的肺炎常可發展成急性肺損傷（Acute lung injury, ALI）或ARDS，病死率高。

2. 肺外表現：

⑴ 心臟損害: 心臟損傷不常見，主要有心肌炎、心包炎。可見肌酸激酶水平升高、心電圖異常，而肌鈣蛋白異常少見，多可恢復，重症病例可出現心力衰竭。

⑵ 神經系統損傷: 包括腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、無菌性腦膜炎、局竈性神經功能紊亂及急性感染性脫髓鞘性多發性神經根神經病（吉蘭-巴雷綜合徵，Guillain-Barre syndrome）。

⑶ 肌炎和橫紋肌溶解綜合徵: 在流感中罕見。主要症狀有肌無力、腎功能衰竭，肌酸激酶水平升高。

危重症患者可發展爲多器官功能衰竭（MODF）和DIC等，甚至死亡。

四、併發症

1. 繼發細菌性肺炎： 發生率爲5～15%。流感起病後2～4天病情進一步加重，或在流感恢復期病情反而加重，出現高熱、劇烈咳嗽、咳膿性痰及呼吸困難，肺部可聞及溼性羅音及肺實變體徵。外周血白細胞總數和中性粒細胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）或流感嗜血桿菌等爲主。

2. 其他病原菌感染所致肺炎： 包括衣原體、支原體、嗜肺軍團菌及真菌（麴黴菌）等，對流感患者的肺炎經常規抗感染治療無效時，應考慮到真菌感染的可能。

3. 其它病毒性肺炎： 常見的有鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒及副流感病毒等，在慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）患者中發生率高，並可使病情加重，臨牀上難以和流感病毒引起的肺炎鑑別，相關病原學和血清學檢測有助於鑑別診斷。

4. 急性腦病合併內臟脂肪變性綜合徵（Reye綜合徵）： 偶見於14歲以下的兒童，尤其是使用阿司匹林等水楊酸類解熱鎮痛藥物者。

五、重症流感判斷標準

流感病例出現下列1項或1項以上情況者爲重症流感病例。

⑴ 神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等。

⑵ 呼吸困難和/或呼吸頻率加快：成人及5歲以上兒童＞30次/min；1歲～5歲＞40次/min；2～12月齡＞50次/min；新生兒～2月齡＞60次/min；

⑶ 嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水錶現；

⑷ 少尿：成人尿量＜400ml/24hr；小兒尿量＜0.8 ml/kg/h，或每日尿量嬰幼兒＜200ml/m2，學齡前兒＜300ml/m2，學齡兒＜400ml/m2，14歲以上兒童＜17ml/h；或出現急性腎功能衰竭；

⑸ 血壓＜90/60 mmHg；

⑹ 動脈血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg或氧合指數（PaO2/ FiO2）＜300mmHg;

⑺ X線胸片顯示雙側或多肺葉浸潤影，或入院48小時內肺部浸潤影擴大≥50%；

⑻ 肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等酶水平迅速升高；

⑼ 原有基礎疾病明顯加重，出現臟器功能不全或衰竭。

六、鑑別診斷

㈠ 普通感冒

㈡ 其他類型上呼吸道感染

包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與症狀主要限於相應部位。局部分泌物流感病原學檢查陰性。

㈢ 下呼吸道感染

流感有咳嗽症狀或合併氣管支氣管炎時需與急性氣管支氣管炎相鑑別；合併肺炎時需要與其他肺炎，包括細菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結核等相鑑別。根據臨牀特徵可作出初步判斷，病原學檢查可資確診。

㈣ 其他非感染性疾病

流感還應與伴有發熱，特別是伴有肺部陰影的非感染性疾病相鑑別，如結締組織病、肺栓塞、肺部腫瘤等。

七、治療

㈠ 抗流感病毒藥物治療

1. 神經氨酸酶抑制劑：對甲、乙型流感均具活性。在我國上市的有奧司他韋（Oseltamivir）和扎那米韋（Zanamivir）。

2. M2離子通道阻滯劑：僅對甲型流感病毒有抑制作用。包括金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）

3. 兒童用藥劑量與成人不同，療程相同。在緊急情況下，對於大於3個月嬰兒可以使用奧司他韋。即使時間超過48小時，也應進行抗病毒治療。

㈡重症病例的治療

治療原則：積極治療原發病，防治併發症，並進行有效的器官功能支持。

一）呼吸支持：

重症肺炎是流行性感冒最常見嚴重併發症，可以導致死亡。大約有30%的死亡病例中可見繼發性細菌性感染。常見的死亡原因有呼吸衰竭、難治性休克和多器官功能衰竭。

1.氧療：

2.機械通氣：

重症流感患者病情進展迅速。從患者出現首發症狀到住院的時間爲2～7 天，10%～30%住院患者在住院當天或者住院1～2 天內即轉到重症監護室（ICU）治療。在這些重症患者中，肺部是最常受累的臟器之一，表現爲迅速發展的重症肺炎，出現急性肺損傷（ALI）或者進展爲ARDS。在需要行機械通氣的重症流感患者，可參照ARDS患者通氣的相關指南建議進行。

⑴ 無創正壓通氣：對於NIV在2009年甲型H1N1流感呼吸衰竭病例中的應用取得了良好的效果和初步的認可。

⑵ 有創機械通氣：如呼吸窘迫、低氧血癥、常規氧療和無創通氣失敗等具體標準。

⑶ 體外膜肺（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）：

二）循環支持：

難治性休克屬於流感患者最常見的死因之一。流感患者的休克多見於感染性休克，但也可見於心源性休克。流感病毒對心臟的直接損害比較少見，但有報道流感病毒導致心肌炎和心包炎；流感病毒啓動促炎因子釋放，間接對心臟造成損害，使原有的心臟基礎疾病加重。在重症流感病例，直接和間接的因素均可導致心源性休克。

1.感染性休克治療：

⑴ 重視早期液體復甦。

⑵ 血管活性藥物、正性肌力藥物：

⑶ 對於依賴血管活性藥物的感染性休克患者，可應用小劑量糖皮質激素。

⑷ ARDS並休克時，一是要積極地抗休克治療，二是要高度重視液體管理, 在保證循環動力學穩定情況下，適當負平衡對患者有利。

2.心源性休克治療： 應遵循ABC原則，補充血容量，血管活性藥物應用及正性肌力藥物應用，給予機械性輔助循環支持（如主動脈內球囊反搏）。

三）腎臟支持：

流感重症患者中，腎臟也是常受累的器官，表現爲急性腎功能衰竭，多爲腎前性和腎性因素引起。急性腎功能衰竭讓患者的死亡率增加10～60%。

合併急性腎功能衰竭的ARDS患者可採用持續的靜脈－靜脈血液濾過或間斷血液透析治療。 腎臟替代治療有助於合併急性腎功能不全的ARDS患者的液體管理。對血流動力學不穩定患者，持續腎臟替代治療可能更有利。

四）糖皮質激素治療：

糖皮質激素治療重症流感患者，目前尚無循證醫學依據。對感染性休克需要血管加壓藥治療的患者可以考慮使用小劑量激素。在流感病毒感染的患者，全身大劑量的激素會帶來嚴重的副作用，如繼發感染和增加病毒的複製。因此，僅在動力學不穩定時使用，一般的劑量爲氫化考的鬆200～300 mg/d，甲基潑尼鬆龍80～120 mg/d。兒童劑量：氫化可的鬆 5～10 mg/kg.d靜點；甲基潑尼鬆龍1～2 mg/kg.d靜點。

五）其他支持治療：

流感病毒除了累及肺、心和腎，還可能累及全身其他臟器系統，如腦膜和神經肌肉等。此外，炎症反應可導致多器官功能障礙綜合徵（MODS），也是患者死亡的主要原因。

下面詳細解毒重症肺炎的相關知識

重症肺炎除具有肺炎常見呼吸系統症狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統明顯受累的表現, 既可發生於社區獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可發生於醫院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症監護病房(intensive care unit ,ICU)內獲得的肺炎、呼吸機相關肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護理( 醫療) 相關性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更爲常見。免疫抑制宿主發生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成爲一個獨立的臨牀綜合徵，在流行病學、風險因素和結局方面有其獨特的特徵，需要一個獨特的臨牀處理路徑和初始的抗生素治療。重症肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨牀各科都可能會遇到重症肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區獲得性重症肺炎。本章重點介紹重症社區獲得性肺炎。對重症院內獲得性肺炎只做簡要介紹。

【診斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP 是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質) 炎症,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院後平均潛伏期內發病的肺炎。簡單地講,是住院48 小時以內及住院前出現的肺部炎症。CAP 臨牀診斷依據包括: ①新近出現的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症狀加重,並出現膿性痰; 伴或不伴胸痛。②發熱。③肺實變體徵和(或) 溼性囉音。④WBC > 10 ×109 / L 或< 4 ×109 / L ,伴或不伴核左移。⑤胸部X 線檢查示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變,伴或不伴胸腔積液。以上1～4 項中任何一項加第5 項,併除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤症、肺血管炎等,可建立臨牀診斷。

重症肺炎通常被認爲是需要收入ICU的肺炎。關於重症肺炎尚未有公認的定義。在中華醫學會呼吸病學分會公佈的CAP 診斷和治療指南中將下列症徵列爲重症肺炎的表現: ①意識障礙; ②呼吸頻率>30次/min ③PaO2<60mmHg, 氧合指數( PaO2/FiO2) <300, 需行機械通氣治療; ④血壓<90/60mmHg;⑤胸片顯示雙側或多肺葉受累, 或入院48h內病變擴大≥50%; ⑥少尿: 尿量<20mL/h, 或<80mL/4h,或急性腎功能衰竭需要透析治療。HAP 中晚發性發病( 入院>5d、機械通氣>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎規定標準, 亦視爲重症。

美國胸科學會(ATS) 2001年對重症肺炎的診斷標準：主要診斷標準 ①需要機械通氣; ②入院48h 內肺部病變擴大≥50%; ③少尿( 每日<400mL) 或非慢性腎衰患者血清肌酐>177μmol/L( 2mg/dl) 。次要標準: ①呼吸頻率>30 次/min;②PaO2/FiO2<250 ③病變累及雙肺或多肺葉;④收縮壓＜12kPa( 90mmHg) ; ⑤舒張壓<8kPa( 60mmHg) , 符合1 條主要標準或2 條次要標準即可診斷爲重症肺炎。

2007年ATS 和美國感染病學會( IDSA) 制訂了新的《社區獲得性肺炎治療指南》，對重症社區獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準：① 需要創傷性機械通氣 ② 需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標準包括：①呼吸頻率>30 次/min; ② 氧合指數( PaO2/FiO2) <250, ③ 多肺葉受累,④意識障礙 ⑤ 尿毒症（BUN>20 mg/dL）⑥白細胞減少症（WBC計數＜4×109 /L）⑦血小板減少症（血小板計數＜100×109 /L）⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）⑨低血壓需要液體復甦。符合1條主要標準，或至少3項次要標準可診斷。

重症醫院獲得性肺炎（SHAP）的定義與SCAP相近。2005 年ATS 和美國感染病學會( IDSA) 制訂了《成人HAP, VAP, HCAP 處理指南》。指南中界定了HCAP 的病人範圍: 在90d 內因急性感染曾住院≥2d; 居住在醫療護理機構; 最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d 內有感染傷口治療; 住過一家醫院或進行過透析治療。因爲HCAP患者往往需要應用針對多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP 和VAP 的範疇內。

【臨牀表現】 重症肺炎可急性起病，部分病人除了發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統症狀外，可在短時間內出現意識障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統表現。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統症狀，容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達到重症肺炎的標準。在急診門診遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨牀表現簡述如下：

⑴肺炎鏈球菌 爲重症CAP最常見的病原體，佔30%~70%。呼吸系統防禦功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸菸可造成纖毛運動受損，導致局部防禦功能下降。充血性心衰也爲細菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進的病人可發生暴發性的肺炎鏈球菌肺炎。多發性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均爲肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現爲肺實變、寒戰，體溫大於39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多見於原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨牀表現隱匿，常缺乏典型的臨牀症狀和體徵。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部Ⅹ線表現爲肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合併菌血症。肺炎鏈球菌合併菌血症的死亡率爲30%~70%，比無菌血症者高9倍。

⑵金葡菌肺炎 爲重症CAP的一個重要病原體。在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發生率可高達25%，約50%的病例有某種基礎疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率爲64%。胸部Ⅹ線檢查常見密度增高的實變影。常出現空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）爲CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應選用萬古黴素治療。

⑶革蘭氏陰性菌CAP 重症CAP中革蘭氏陰性菌感染約佔20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約佔1%~5%，但其臨牀過程較爲危重。易發生於酗酒者、慢性呼吸系統疾病病人和衰弱者，表現爲明顯的中毒症狀。胸部X線的典型表現爲右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達40%~50%。

⑷非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者佔3%~40%。大多數研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中佔首位，在成人中佔2%~30%，肺炎衣原體佔 6%~22%，嗜肺軍團菌佔2%~15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP，其臨牀表現相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現爲咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部症狀，其他可有鼻竇炎、氣道反應性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的症狀較重，有時可爲致死性的。肺炎衣原體培養、DNA檢測、PCR、血清學（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺炎 佔重症CAP病例的12%~23%，僅次於肺炎鏈球菌，多見於男性、年邁、體衰和抽菸者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。軍團菌肺炎的潛伏期爲2~10天。病人有短暫的不適、發熱、寒戰和間斷的乾咳。肌痛常很明顯，胸痛的發生率爲33%,呼吸困難爲60%。胃腸道症狀表現顯著，噁心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外症狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項檢查有助於軍團菌肺炎的診斷和鑑別診斷。軍團菌肺炎的胸部Ⅹ線表現特徵爲肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分佈或瀰漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區別。胸腔積液相對較多。此外，20%~40%的病人可發生進行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機械通氣。

⑸流感嗜血桿菌肺炎 約佔CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常爲高危人羣。流感嗜血桿菌肺炎發病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發病者有發熱、咳嗽、咳痰。COPD病人起病較爲緩慢，表現爲原有的咳嗽症狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨牀上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時發生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或侷限的幹、溼性羅音，但大片實變體徵者少見。胸部X線表現爲支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。

[6]卡氏孢子蟲肺炎（PCP） PCP僅發生於細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據。PCP的臨牀特徵性表現有乾咳、發熱和在幾周內逐漸進展的呼吸困難。病人肺部症狀出現的平均時間爲4周，PCP相對進展緩慢可區別於普通細菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少，CD4淋巴細胞減少，低氧血癥，胸部X線片顯示雙側間質浸潤，有高度特徵的“毛玻璃”樣表現。但30%的胸片可無明顯異常。PCP爲唯一有假陰性胸片表現的肺炎 。

【輔助檢查】

1.病原學：

⑴診斷方法 包括血培養、痰革蘭氏染色和培養、血清學檢查、胸水培養、支氣管吸出物培養、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經皮肺穿刺活檢、經過防污染毛刷（PSB）經過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。

①血培養 一般在發熱初期採集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前採集。採樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，嬰兒和兒童0.5~5ml。血液置於無菌培養瓶中送檢。24小時內採血標本3次，並在不同部位採集可提高血培養的陽性率。

在大規模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細菌培養陽性率爲5%-14%，最常見的結果爲肺炎球菌。假陽性的結果 ，常爲凝固酶陰性的葡萄球菌。

抗生素治療後血培養的陽性率減半，所以血標本應在抗生素應用前採集。但如果有菌血症高危因素存在時，初始抗生素治療後血培養的陽性率仍高達15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細菌培養的陽性率高，重症肺炎時每一位病人都應行血培養，這對指導抗生素的應用有很高的價值。另外，細菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細胞減少的病人也易於有菌血症，也應積極行血培養。

②痰液細菌培養 囑病人先行漱口，並指導或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約40%病人無痰，可經氣管吸引術或支氣管鏡吸引獲得標本。標本收集在無菌容器中。痰量的要求，普通細菌＞1ml,真菌和寄生蟲3~5ml, 分支桿菌5~10ml。標本要儘快送檢，不得超過2小時。延遲將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。在培養前必須先挑出膿性部分塗片作革蘭氏染色，低倍鏡下觀察，判斷標本是否合格。鏡檢鱗狀上皮＞10個/低倍視野就判斷爲不合格痰，即標本很可能來自口咽部而非下呼吸道。多核細胞數量對判斷痰液標本是否合格意義不大，但是纖毛柱狀上皮和肺泡巨噬細胞的出現提示來自下呼吸道的可能性大。

痰液細菌培養的陽性率各異，受各種因素的影響很大。痰液培養陽性時需排除污染和細菌定植。與痰塗片細菌是否一致、定量培養和多次培養有一定價值。在氣管插管後立即採取的標本不考慮細菌定植。痰液培養結果陰性也並不意味着無意義：合格的痰標本分離不出金葡菌或革蘭氏陰性桿菌就是排除這些病原菌感染的強有力的證據。革蘭氏染色陰性和培養陰性應停止針對金葡菌感染的治療。

③ 痰塗片染色 痰液塗片革蘭氏染色可有助於初始的經驗性抗生素治療，其最大優點是可以在短時間內得到結果並根據染色的結果選用針對革蘭氏陽性或陰性細菌的抗生素；塗片細菌陽性時常常預示着痰培養陽性；塗片細菌與培養出的細菌一致時，可證實隨後的痰培養出的細菌爲致病菌。結核感染時抗酸染色陽性。真菌感染時痰塗片可多次查到黴菌或菌絲。痰液塗片在油鏡檢查時見到典型的肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。

④其他 在軍團菌的流行地區或有近期2周旅行的病人，除了常規的培養外，需要用緩衝碳酵母浸膏作軍團菌的培養。尿抗原檢查可用肺炎球菌和軍團菌的檢測。對於成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特異性90%，不受抗生素使用的影響。對軍團菌的檢測，在發病的第一天就可陽性，並持續數週，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏診。快速流感病毒抗原檢測陽性可考慮抗病毒治療。肺活檢組織細菌培養、病理及特殊染色是診斷肺炎的金標準。

⑵ 細菌學監測結果（通常細菌、非典型病原體）診斷意義的判定如下：

1） 確定

①血或胸液培養到病原菌

②經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養到病原菌濃度≥105cfu/ml(半定量培養＋＋)、支氣管肺泡灌洗液（BALF）標本≥104cfu/ml(半定量培養＋~＋＋)、防污染毛刷樣本（PSB）或防污染BAL標本103cfu/ml(半定量培養＋)。

③呼吸道標本培養到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍以上提高；

④血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上提高；

⑤血清中軍團菌直接熒光抗體陽性且抗體滴度4倍升高，或尿中抗原檢測爲陽性可診斷軍團菌；

⑥從誘生痰液或支氣管肺泡灌洗液中發現卡氏肺孢子蟲；

⑦血清或尿的肺炎鏈球菌抗原測定陽性；

⑧痰中分離出結核分枝桿菌。

2）有意義

①合格痰標本培養優勢菌中度以上生長（≥＋＋＋）；

②合格痰標本少量生長，但與塗片鏡檢結果一致（肺炎鏈球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌）；

③入院3天內多次培養到相同細菌；

④血清肺炎衣原體抗體滴度≥1：32

⑤血清中嗜肺軍團菌試管凝聚試驗抗體滴度一次高達1：320或間接熒光試驗≥1：320或4倍增高達1：128。

3）無意義

①痰培養有上呼吸道正常菌羣的細菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）；

②痰培養爲多種病原菌少量生長。

2.影像學檢查 影像學檢查是診斷肺炎的重要指標，也是判斷重症肺炎的重要指標之一。肺炎的影像學表現：片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變,伴或不伴胸腔積液。影像學出現多葉或雙肺改變、或入院48h內病變擴大≥50%，提示爲重症肺炎。由於表現具有多樣性，特異性較差。但影像改變仍對相關病原菌具有一定的提示意義（見表1）。

表1 肺炎常見的X線表現和相關病原菌

3.血常規和痰液檢查 細菌性肺炎血白細胞計數多增高，中性粒細胞多在80%以上，並有核左移;年老體弱及免疫力低下者的白細胞計數常不增高，但中性粒細胞的比率仍高。痰呈黃色、黃綠色或黃褐色膿性混濁痰，痰中白細胞顯著增多，常成堆存在，多爲膿細胞。病毒性肺炎白細胞計數一般正常，也可稍高或偏低。繼發細菌感染時白細胞總數和中性粒細胞可增高。痰塗片所見的白細胞以單核細胞爲主；痰培養常無致病菌生長；如痰白細胞核內出現包涵體，則提示病毒感染。在重症肺炎時可因骨髓抑制出現白細胞減少症（WBC計數＜4×109 /L）或血小板減少症（血小板計數＜100×109 /L）。二者均提示預後不良，是診斷重症肺炎的2個次要標準。在感染控制、病程好轉後可恢復。

4.血氣分析：肺炎時由於發熱、胸痛或病人焦慮可出現呼吸次數加快，病人可出現呼吸性鹼中毒，PaCO2降低。 重症肺炎時由於通氣-血流比例失調、肺內分流增加、彌散功能異常等可出現嚴重的低氧血癥，PaO2小於60mmHg,出現I型呼吸衰竭。痰液過多致氣道堵塞、呼吸淺慢或停止、以往有COPD時可表現爲Ⅱ型呼吸衰竭，PaO2降低，小於60mmHg,並伴有PaCO2>50mmHg。

5.其他檢查：可有血沉增快、C-反應蛋白升高、血清鹼性磷酸酶積分改變等提示細菌感染的變化。腎功能不全時可有尿改變及血清尿素氮、肌酐升高，尿量<20mL/h, 或<80mL/4h、血清肌酐>177μmol/L( 2mg/dl) BUN>20 mg/dL可提示爲重症肺炎。另外也可有肝功能異常；由於病人進食差、消耗增加，常可有低蛋白血癥存在。心肌損害可有心肌酶的增高及心電圖的改變。

【鑑別診斷】重症肺炎可以表現不典型，而許多非肺炎的疾病的表現可類似典型肺炎，鑑別診斷具有重要意義。

1.表現不典型的重症肺炎的鑑別：

⑴ 腦炎或腦膜炎等：老年人的重症肺炎可無典型的肺炎表現，可無咳嗽，甚至無發熱，僅表現爲意識障礙，如譫妄、淡漠或昏迷。易被誤診爲腦炎或腦膜腦炎。胸片應作爲常規檢查，以明確是否肺炎、是否有肺部併發症。早期的粟粒性肺結核、部分卡氏孢子蟲肺炎胸片可正常，應提高警惕，仔細除外。腦CT、腦脊液檢查也是必須的，出現異常支持腦炎、腦膜炎的診斷。但結核性腦膜炎常有肺結核存在，腦隱球菌感染常有肺部隱球菌感染，應引起注意。病人有頭痛、嘔吐時也可誤診爲腦血管病，腦CT檢查可助鑑別。

⑵急腹症：肺炎累及膈胸膜可引起上腹痛，易被誤診爲急性膽囊炎、急性胰腺炎、消化性潰瘍等。病情重時才就診檢查可出現澱粉酶升高、肝功損害、黃疸、麻痹性腸梗阻等，使鑑別更困難。對於多系統損害病人應警惕重症肺炎，胸片檢查必不可少。

2.同肺炎表現相似的疾病的鑑別：

⑴ 肺栓塞：有發熱的肺栓塞因有胸痛、多發肺部陰影、呼吸困難、低氧血癥、白細胞增高等很容易誤診爲重症肺炎。診斷要點關鍵在於對有肺栓塞高危因素的病人提高警惕，對有下肢深靜脈血栓形成、臥牀、手術後病人應行心臟超聲肺動脈壓估測、CT肺動脈造影、肺通氣-灌注掃描等明確診斷。

⑵ 風溼性疾病引起的肺病變：如皮肌炎、SLE、類風溼關節炎、血管炎等，有時全身表現不明顯，影像表現同肺炎不能區別。有關抗體檢測或組織活檢病理有助於鑑別。

⑶ 腫瘤：肺腫瘤、淋巴瘤、白血病肺浸潤等都可表現爲發熱、肺浸潤影，必要時行病理、骨髓細胞學等檢查。

⑷過敏性肺炎：急性病人在吸入大量抗原4~12小時後出現胸悶、、呼吸困難和乾咳，並伴有發熱、寒戰、乏力、頭痛和軀體痛等全身症狀。雙肺可聞及溼羅音，部分可有哮鳴音和紫紺。雙肺小結節影或者斑片狀浸潤影。血氣分析可有低氧血癥。吸入激發試驗有助診斷。抗原接觸史對診斷具有重要意義。

【治療】判斷病情對治療極爲重要。判斷病情的輕重有不同的方法，比較簡便有效的是CURB-65評分。由意識障礙（confusion）、尿素氮升高（BUN ＞20 mg/dL)、呼吸頻率加快（respiratory rate＞30 breaths/min）、低血壓 （blood pressure ＜90/60 mmHg),和年齡大於 65 歲5條組成，每條評1分。評分爲0分，1分，2分時30天的死亡率分別爲0.7%, 2.1%, 9.2%。當評分爲3分，4分，5分時30天死亡率分別爲14.5%, 40%, 57%。臨牀符合重症肺炎的標準，也提示病情重，需在ICU病房監護下治療。一些研究表明，在住院後24~48小時才轉到ICU的CAP病人死亡率和致殘率高於那些直接收住ICU的CAP病人。相反地，不能從ICU治療中直接獲益的病人被收入ICU，資源也常可被不適當佔用。判斷CAP的嚴重程度，確定那些病人需要入住ICU仍舊是一個問題。但強調應動態評估病情：急性肺炎是病情發展變化較快的疾病，特別是起病的初期和應用抗生素治療後。應分別在入院時 、入院前24小時內、在疾病過程中（24小時後）對病情進行評估。重症肺炎的死亡率居高不下，有人認爲對重症肺炎重視程度應等同於心肌梗死、腦卒中。

重症肺炎的治療包括抗菌藥物治療、呼吸支持、營養支持、加強痰液引流、以及免疫調節、防治多器官系統功能衰竭等。重症肺炎易出現多器官系統功能衰竭，有效的抗生素初始治療是治療的核心，可預防出現多器官系統功能衰竭。

1.抗生素的治療

（1）社區獲得性肺炎的抗生素治療 第一次抗生素應在急診科留取細菌培養標本後儘早給預。制定早期經驗性抗生素治療方案必須根據總的流行病學類型來制定，即基本的抗生素的初始方案應該根據具體病人的風險因素來進行調整，然後再根據微生物學調查結果調整：

1）在肺炎鏈球菌的耐藥率低（<5%）的地區，常規抗生素治療應包括以下聯合治療：二代頭孢菌素（如頭孢呋辛）或氨基青黴素加β內酰胺酶抑制劑加紅黴素，或者選用三代頭孢菌素（如頭孢噻肟或頭孢三嗪）。

2）當在特殊合併情況時，這種抗生素的基本方案應做相應調整

①對於存在肺臟合併症，如COPD或支氣管擴張的病人，治療中應包括GNEB或銅綠假單胞菌。四代頭孢菌素如頭孢吡肟和頭孢匹羅可以覆蓋這些病原體，也能覆蓋青黴素耐藥性肺炎鏈球菌，而且，聯合用紅黴素時，是這種情況下的合理選擇。如果高度懷疑銅綠假單胞菌感染，應考慮給預抗假單胞菌的聯合治療，如β內酰胺類（頭孢他定、頭孢吡肟、亞胺培南）和加氨基糖苷類（最好是妥布黴素或阿米卡星）加紅黴素或用一種β內酰胺類加環丙沙星（或曲伐沙星）。

②對於長期臥牀病人，存在吸入性肺炎的風險，尤其是那些神經系統病變的病人，抗生素治療應覆蓋金黃色葡萄球菌和厭氧菌。此時不應選用二代頭孢菌素，而應選擇氨基青黴素加β內酰胺酶抑制劑或克林黴素。另外亞胺培南也有效。

③當存在特殊病原體的風險因素時，也應考慮修改抗生素的基本方案：先前的抗生素治療超過48小時，應考慮GNEB感染。對於從護理院收入的老年病人，治療也應覆蓋GNEB。應選擇三代頭孢菌素，而不是二代頭孢菌素。尤其是在青黴素和頭孢菌素耐藥率高的地區更是如此。另外，四代頭孢菌素也是不錯的選擇。在軍團菌發病率高的地區，應考慮加用利福平。在冬春季節，當由流感病毒引起的肺炎較多時，應考慮到金黃色葡萄球菌感染，因此應使用二代頭孢菌素或氯唑西林。

④如果已知當地的微生物類型和易感性，應根據這些類型另外調整抗生素用藥。

3）2007年ATS建議需ICU住院的CAP病人的治療：

①一種β內酰胺類（頭孢噻肟, 頭孢曲松, 或氨苄西林/舒巴坦）加阿奇黴素或一種氟喹諾酮。對青黴素過敏的病人，推薦呼吸喹諾酮類和氨曲南。

②對假單胞菌感染，用一種抗球菌 、抗假單胞菌 β- 內酰胺類（哌拉西林-他唑巴坦, 頭孢吡肟， 亞胺培南, 或美羅培南 ）加環丙沙星或左氧氟沙星（750mg /d） 或以上的β- 內酰胺類加氨基糖苷類和阿奇黴素，或以上的β- 內酰胺類加一種氨基糖苷類和抗肺炎球菌的氟喹諾酮類（對青黴素過敏的病人，可用氨曲南替換以上的β- 內酰胺類）。

③如果考慮CA-MRSA 加萬古黴素或利奈唑烷。

（2） 醫院獲得性肺炎的抗生素治療

初始經驗性治療選擇抗菌素要根據HAP患者的分組,一組爲住院後早發的、沒有MDR 病原體感染危險因素者, 其可能的病原體包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(M SSA )、敏感的腸桿菌科陰性桿菌(大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和沙雷桿菌) , 可分別選用頭孢曲松、左氧沙星(或莫西沙星、環丙沙星)、氨苄西林/舒巴坦、艾他培南治療; 另一組則爲晚發的、有MDR 感染的危險因素者, 其可能病原體包括PA、產超廣譜B內酰胺酶(ESBLs) 的肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌屬、MRSA、軍團菌, 懷疑爲前三者, 可選用具有抗綠膿活性的頭孢菌素(頭孢吡肟、頭孢他啶) , 或具有抗綠膿活性的碳青黴烯類(亞胺培南或美洛培南) , 或β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑(哌拉西林/他唑巴坦)+ 具有抗綠膿活性的氟喹諾酮類(環丙沙星或左氧沙星) 或氨基糖甙類(丁胺卡那、慶大黴素、妥布黴素) 聯合治療, 後兩者可分別選用利奈唑烷或萬古黴素、大環內脂類或氟喹諾酮類治療。重度HA P 常見病原體包括銅綠假單胞菌、不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌科細菌和MRSA。懷疑這些病原體感染者, 在初始治療時應聯合用藥, 具體使用哪一種抗生素應依據當地或本單位的抗生素敏感性情況、藥物的副作用、患者過去兩週內用藥情況等因素綜合考慮, 儘量不選擇已經使用過的抗生素。治療中要儘可能增加對不同病原體的覆蓋, 聯合應用碳青黴烯類、阿米卡星和萬古黴素是覆蓋面最廣的用藥方案。如果要覆蓋ICU 內引起VA P 最常見的兩種病原體PA 和MRSA , 需聯合應用萬古黴素、一種碳青黴烯類和一種氟喹諾酮類, 這種方案可覆蓋90% 以上的病原體。如果患者是在應用抗生素治療其他部位感染期間發生了HA P, 經驗性選藥應選擇另一種不同類型的抗生素。

（3）對抗生素療效的評估和處理

如果微生物培養結果證實爲耐藥菌或是沒有預計到的病原體感染, 並且患者對治療沒有反應, 則應對已選擇的抗生素進行調整。如果培養結果與預計的MDR 病原體不符, 也不是銅綠假單胞菌 或不動桿菌感染, 或細菌對更窄譜抗生素敏感, 則應降階梯或選用窄譜抗生素治療。初始治療有效時, 通常在治療48～72h 後臨牀有改善, 不應調整用藥。如治療沒有反應, 且病情惡化較快, 則要調整抗生素, 增加對病原體的覆蓋面, 等待培養結果和其他診斷數據。治療3d 後臨牀情況沒有改善, 可認爲治療無效, 應對病情重新評估: 對病原體的估計是否錯誤, 是否系耐藥病原體, 診斷是否有誤, 是否爲非感染因素所致, 有無肺外感染的證據(肺不張、肺栓塞、ARDS、肺出血症、基礎疾病、腫瘤) , 是否出現了併發症(肺膿腫、機會菌感染, 藥物熱等)。影像學檢查有助於發現治療失敗的原因, 側臥位X線胸片、超聲、肺CT 能發現可能的胸腔積液, 除外肺膿腫等。對於低血壓、需液體復甦的重症CAP病人需要警惕隱性腎上腺功能不全。

2.其他治療

（1）機械通氣：

機械通氣用於治療嚴重低氧血癥通過吸氧不能改善者。在需要機械通氣的重症肺炎中，嚴重低氧血癥的主要病理生理機制是存在肺內分流和通氣-血流比例失調，通氣-血流比值降低。輕到中度肺炎的病人分流量達到心輸出量的10%以上，低通氣-血流比值的區域達到血流量的10%以上。需要機械通氣的病人，肺內分流量和低通氣-血流比值的區域都達到心輸出量的50%。死腔增加到肺泡通氣量的60%。平均肺動脈壓可能輕到中度增高（到35mmHg）。這些氣體交換障礙，部分原因是由於精氨酸等舒血管性代謝產物的釋放，部分地抵消了缺氧性肺血管的收縮。對不需要立即插管的低氧血癥或呼吸窘迫病人，可試用NIV（無創通氣）。在COPD病人可減少25%的插管需要。咳痰無力、痰多限制了NIV的應用。在最初的1~2小時內，呼吸次數、氧合未改善，PaCO2 未下降，需及時改用有創通氣。對需要插管的病人，延長NIV時間會增加不良結局。NIV對ARDS沒有益處，而雙肺肺泡浸潤的CAP病人與ARDS幾乎不能鑑別。對於有嚴重低氧血癥的病人(PaO2/FiO2 ＜150)也不適合NIV。因此，對PaO2/FiO2 ＜150、雙肺肺泡浸潤病人應及時插管，行有創通氣。對雙側瀰漫性肺炎和ARDS應低潮氣量通氣（6ml/kg理想體重）。經供氧和機械通氣仍難以緩解的嚴重或難治的低氧血癥，臨牀上對於單側肺炎，調整病人體位到“健側肺向下”，通過使通氣好的區域增加血流量，可以使PaO2平均增加10~15mmHg。同樣的道理，對於病變主要位於雙肺背部的病人可進行俯臥位通氣。

（2）抗炎藥物：給予抗炎藥物，環氧合酶抑制劑，如阿斯匹林和消炎痛，可以逆轉對缺氧性肺血管收縮的部分抵消作用。接受消炎痛治療的病人，有一半病人的PaO2明顯改善，但也有研究顯示阿斯匹林可以輕度改善肺內分流，而動脈氧合作用沒有明顯變化。因此這類抗炎藥物改善低氧血癥的作用仍無定論。

（3）前列腺素霧化吸入：低劑量的前列腺素霧化吸入，可以允許肺內通氣-血流比值正常的肺泡區的血管舒張，表明可以減少肺內分流和肺動脈高壓，而不會引起心輸出量的變化，因此，可以使PaO2平均增加20mmHg 。

（4）氧化亞氮（NO）：主要在成人呼吸窘迫的病人中研究了吸入少量NO的作用。吸入少量NO可引起選擇性的肺動脈血管擴張，以及通過減少肺內分流，可改善動脈氧合作用。在一項對單側重症肺炎的初步研究中，NO表現出良好效果，使PaO2平均增加20mmHg。但不論是霧化前列腺素還是霧化NO，都需要研究更多的例數、遠期效應和這種方法對重症肺炎的結局的影響。

（5）免疫調節（粒細胞集落刺激因子）：這種治療的原理是通過增強多形核白細胞的肺內趨化以及其對細菌病原體的殺菌活性，調節免疫反應。用G-CSF治療重症肺炎和敗血癥病人，在降低死亡率和器官衰竭方面都有良好效果趨勢。在最近一項關於中性粒細胞減少重症肺炎病人的單相研究中，當用G-CSF75~600μg/d 的劑量，聯合適當的抗生素治療時，G-CSF治療是安全的。

（6） 重組活化蛋白C （rhAPC）： 對於死亡危險性高的患者(APACHEⅡ≥25分、感染導致多器官功能衰竭、感染性休克或感染導致的急性呼吸窘迫綜合徵)推薦使用, 出血性疾病不是使用rhAPC的絕對禁忌證。治療費用高使其應用受到限制。

（7）感染性休克的治療 補充血容量，以維持收縮壓90~100mmHg，脈壓差大於30mmHg，尿量大於30ml/h,中心靜脈壓4.4~7.4mmHg; 應用血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素和山莨菪鹼；糖皮質激素在病情重、經補液升壓藥治療血壓不恢復者，可在應用適合抗生素的基礎上使用氫化可的鬆100~200mg或地塞米松5~10mg靜滴，病情好轉後停藥；糾正水、電解質和酸鹼平衡紊亂；糾正心力衰竭。

（8）腎功能不全：避免應用腎毒性藥物，行血液透析等治療。

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