用藥安全無小事，藥物混搭需謹慎。

　　文丨風之藥師

　　來源丨 醫學界心血管頻道

　　病 例

　　陳老伯，今年70歲，高血壓病史5年餘，半年前發現心房顫動，開始口服華法林抗凝治療，治療一段時間國際化標準比值（INR）穩定後，醫生囑其每月查一次凝血功能。

　　近期，陳老伯自感心悸、心跳過快，聽鄰居建議後，自行口服胺碘酮降低心率，兩週後出現皮膚瘀斑、牙齦經常出血。就診查凝血功能INR值5.23，問診患者近來未服用特殊食物、補品、中藥等，近兩週開始口服胺碘酮，遂考慮藥物相互作用增加華法林抗凝強度，囑患者停華法林3天后再複查凝血......

　　其實，在我國慢性病患者多病共存且同服多種藥物治療的現象越來越多。藥物相互作用對臨牀治療的影響分爲有益、不良、有爭議的。

　　各類治療藥物的相互作用往往被患者甚至有些醫務人員所忽視，從而存在用藥安全隱患，如抗凝藥物、他汀類降脂藥、抗癲癇藥物、抗菌藥物等常與多種藥物存在相互作用。筆者對心血管內科常見四類藥物相互作用解析如下：

　　01

　　胺碘酮與口服抗凝藥

　　1

　　胺碘酮與華法林

　　華法林是心房顫動患者常用的抗凝治療藥物，是由兩種不同活性的消旋異構體R和S型異構體的混合物。其中，S-異構體比R-異構體的抗凝效率高5倍，因此幹擾S-華法林異構體代謝的因素更爲重要。

　　華法林S-異構體主要通過CYP2C9代謝，胺碘酮是CYP2C9酶抑制劑，當胺碘酮與華法林合用時，由於其可抑制CYP2C9 的活性，使S-華法林轉化爲主要代謝產物S-7-羥基華法林的過程受抑制，導致S-華法林血藥濃度升高，華法林抗凝作用增強。

　　此外，胺碘酮還可通過非選擇性途徑降低S-華法林和R-華法林清除率，使兩種華法林血藥濃度增加，導致凝血酶原時間顯著延長。

　　因此，當兩者聯合應用時應當減少華法林的劑量或增加凝血功能檢測頻率，保證INR處於治療時間窗內。

　　2

　　胺碘酮與達比加羣酯

　　達比加羣酯是外流轉運體P-糖蛋白（P-gp）的底物，胺碘酮是強效P-gp抑制劑，兩藥聯用會導致達比加羣血藥濃度升高。此外，胺碘酮的半衰期較長，在胺碘酮停藥後數週還存在藥物相互作用的可能性。

　　因此，兩藥聯用需謹慎。當達比加羣酯與胺碘酮聯合使用時，需進行密切的臨牀監測。達比加羣80%經腎臟清除，腎功能不全患者兩藥合用尤其需要進行監測。

　　02

　　辛伐他汀與鈣離子拮抗劑（CCB）類藥物

　　辛伐他汀屬於前體藥物，經肝臟CYP3A4酶代謝生成辛伐他汀酸而發揮降低血脂的作用，約13%辛伐他汀經腎清除。

　　CCB類藥物氨氯地平、維拉帕米、地爾硫卓都對CYP3A4具有中等強度抑制作用，與辛伐他汀合用時，會增加辛伐他汀血藥濃度，增加肌病、橫紋肌溶解症風險，需謹慎合用。

　　如需合用，建議：

　　與氨氯地平合用時，辛伐他汀日劑量應≤20 mg；

　　合用維拉帕米、地爾硫卓時，辛伐他汀日劑量應≤10 mg。

　　03

　　氯吡格雷與質子泵抑制劑（PPIs）

　　氯吡格雷爲無活性的前體藥物，在體內需經過肝臟CYP450酶系（主要是CYP2C19和CYP3A4同工酶）轉化成爲活性代謝產物，PPIs主要通過CYP2C19在肝臟代謝，兩者合用時可能會因共同競爭CYP2C19的同一結合位點而發生藥物相互作用。但不同PPIs對氯吡格雷的抑制作用並不相同。

　　奧美拉唑、埃索美拉唑因明確的抑制作用，降低氯吡格抗血小板作用，不建議合用。

　　泮托拉唑具有獨特的硫酸化II相代謝旁路，當I相代謝被佔據時，它可以通過II相旁路代謝，不易發生藥物間相互作用。應用氯吡格雷的患者如需聯PPIs，建議選用泮托拉唑。

　　04

　　美託洛爾與抗抑鬱藥物

　　美託洛爾主要由肝藥酶CYP2D6代謝，而常用抗抑鬱藥物，如帕羅西汀、氟西汀、舍曲林會抑制CYP2D6，從而減慢美託洛爾代謝，影響其血藥濃度。

　　兩藥需謹慎合用，如需合用，美託洛爾應適當減少用量。

　　總之，用藥安全無小事，藥物混搭需謹慎，當您對您用藥有疑問，請到正規醫療機構求助專業的醫師或藥師。

　　參考文獻：

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