某種程度上來說，局部晚期（III期）的患者是在「夾縫求生」，這個佔到全部肺癌患者1/4的龐大羣體，大多數已經不適合根治性手術，單純藥物治療也不能把療效最大化。不過，這不意味著他們就徹底失去了根治，也就是治癒癌症而且5年內不複發的機會，這和轉移性晚期患者以延長生存期為主的治療目標，相當不一樣。

而免疫治療時代的到來，尤其是PD-L1單抗Durvalumab在局部晚期（III期）肺癌治療中對患者生存率的顯著提升，無疑讓臨牀診療樹起了全新的標準。它在III期臨牀試驗PACIFIC中的表現，就四個字：實力碾壓。

Durvalumab無進展生存期（PFS）達到17.2個月，是現有標準療法的3倍，如果加上誘導治療以及放化療的時間，對於局部晚期肺癌患者的疾病控制，可以達到22個月以上[2]。既然有了新療法，重視局部晚期患者，做好精準用藥就刻不容緩了，而準備工作的第一步，就是把分期分得再細再精確一些。

分期裏的「小天地」

5年生存率和分期掛鉤，早期患者有望接近60%，晚期轉移性患者不到5%，這些應該算是肺癌的常識了。但局部晚期患者呢？不同分期階段，對應的生存率數字分別是多少？

被問住了？看看第8版肺癌分期裏的答案吧，尤其是局部晚期（III期），它被進一步細分出的IIIA、IIIB和IIIC期，分別對應的36%、26%和13%[3]，都讓人懷疑是三種癌症了。比起只有兩個亞期的I、II、IV期，III期變數確實多。

分期影響預後，在III期肺癌算是體現得淋漓盡致了，那麼指導治療呢？

——影響顯然更大。IIIA期的部分患者可以手術，IIIB和IIIC期只能接受放療和化療[1]，這也是局部晚期和轉移性晚期的不同點，因為後者肯定不適合手術。所以如果分期不準，在III期這個相當複雜的小天地裏，治療很可能就跑偏了。

雖說由於客觀限制，臨牀分期也不是100%準確，但先分期後治病，才能降低犯錯的可能，所以就一起來學學III期肺癌的分法吧，雖說T、N、M確實有點兒複雜，而且每隔幾年還會調整不少內容，但總有記憶的好辦法嘛。

看圖說話，怎麼樣？

聞香識美人，看圖辨III期

在開始直觀瞭解分期之前，還需要交代一些知識點，那就是分期的基礎——T、N、M的分法。在涉及到III期的主要決定因素，也就是T和N分期上，第8版新分期相比第7版有不少變動。

T分期方面，T1/2/3/4對應的腫瘤大小變成了3cm以下、3-5、5-7和7以上，腫瘤侵犯膈肌改為T4期，刪除了縱隔胸膜浸潤、肺不張/阻塞性肺炎的範圍，而N分期添加了病理亞分期的概念[4]，這都是根據患者實際預後情況作的調整。

局部晚期（III期）雖然患者數量不到轉移性晚期，也就是IV期患者的一半，但涉及的情況卻非常廣，尤其是第8版分期把一些原本劃到IIA/IIB期的情況，「升級」到了III期。所以，記住T和N只是第一步，後面還要對號入座纔行。

先看臨牀分期。在第8版當中，IIIA期涵蓋的患者有T3N1、T4N0-1、T1-2N2這三大類，而考慮到T3和T4內部還可以劃分出幾種情況，比如T3有侵犯胸壁、膈神經、心包或者同側肺葉雙結節……不看圖真心記不住啊。

IIIA期可以劃分成兩大型

「腫瘤大淋巴結侵犯不多（T3-4/N0-1）」型

「腫瘤不大淋巴結侵犯較多（T1-2/N2）型」

相對來說，IIIB和IIIC的判斷就簡單一些，IIIB期變成了T1-2N3和T3-4N2兩大類，在第8版中首次被單獨分出的IIIC期則只有T3-4N3一類，它的預後實際上與IVA期患者差異不大，也說明瞭病情的嚴重程度。

那麼IIIB期就可以分成

「腫瘤大淋巴結侵犯較多（T3-4/N2）型」

「腫瘤不大淋巴結侵犯嚴重（T1-2/N3）型」

IIIC期就兩種情況都嚴重啦

臨牀分期外還有病理分期，在病理分期中，IIIA/IIIB/IIIC期對應的五年生存率數據分別是41%、24%和12%。

記住了嗎？這些知識可不是停留在書本上好看的，是要用到現實當中的，因為有個問題，還真是挺棘手。

撥雲見日

局部晚期（III期）肺癌的異質性強，就自然會導致一個現實的問題——臨牀治療方案不好定。細化分期，精準治療當然是應該努力追求的，但能不能做到，就是另一回事了。

病史、體檢、實驗室和影像學檢查的準確性畢竟不是100%，所以不適合手術的III期患者或許會進手術室，而適合手術的患者也有可能被送去做放化療，再加上現實中其他因素的影響，情況確實複雜，尤其是病情「遊走在邊緣」的患者。

癌症的治療強調指南化規範化，那怎麼才能保證每個患者都接受了最合適的治療方案，真正把生存機會最大化了？做好準確分期自然是核心。在不可手術的局部晚期肺癌患者治療，也等到了「破壁者」Durvalumab的今天，分期的意義就更重大了，不是嗎？

本文由厚朴方舟整理髮布

推薦閱讀：