“您是如何看待商业健康险进入公立医院这件事情的呢？”

　　日前，笔者遇到北京一家三甲医院的党委书记，闲聊起来。

　　“必须的，公立医院应该主动联系商保。商保可以作为医院经营压力的有益补充。”书记答。

　　公立医院的经营压力业内人士有目共睹，“商保是基本医保的有益补充”这一理念也获得了广泛认同，但商保进入公立医院这件事情倒还没成气候。

　　原因在何，我们从头说起。

　　医院：亟需新支付来源

　　伴随新医改的不断深入，医保把巨大压力逐渐转移给了医院。

　　分级诊疗、医联体、药品零加成、DRG等各项政策“围剿”，让大型三甲医院处境一变再变。

　　虽然目前各大公立三甲医院依旧门诊爆满，但无论从短期效益还是从长期发展来看，都需未雨绸缪、提前规划、妥善应对。

　　以药品零加成为例。

　　2016年新年伊始，以药品零差率为核心的公立医院综合改革开始推进，它包括药品零加成、大型诊疗设备检查费降价、医用耗材限价等。而这些措施带来的直接后果，就是不少公立医院出现了财政困难。例如，中南大学湘雅医院在运转一年后已经亏损2个多亿。

　　如何补上这么大的“窟窿”？除了通过政府补贴、提高医疗服务价格外，完善医院结算方式、控制医院运营成本更是一大重点。

　　DRG(Diagnosis Related Groups)医保支付方式的试行，加速了这一进程。

　　2018年12月21日，国家卫健委发布《关于印发国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）中文版的通知》，自2019年3月1日起，各级各类医疗机构应当全面使用ICD-11中文版进行疾病分类和编码。由于DRG是把疾病分入不同的诊断相关组，每组采用不同的定额标准进行支付，而不是按照病人在医院的实际花费付账，所以这考验着大型医院的疾病类型是否科学合理，是否符合大医院的定位及使命。

　　即便疾病类型合理，仍然面临下一个问题——支付困难。

　　一方面，面对病情严重但经济条件不足的患者，往往会由于药品、耗材不在医保范围内，而让医院和医生眼睁睁看着患者因为高昂的费用而放弃更好的治疗，从而经受病痛折磨甚至失去生命；另一方面，患者和医保支付能力的减弱，也会影响到医院对高端器材、药品和新治疗手段的引进，影响医学技术的长远发展。

　　寻找新的支付方式迫在眉睫，而商保自然是最佳选项。

　　对外经贸大学保险法研究中心主任王国军告诉健康界，这种情况不光发生在中国。经过对近40个欧洲国家医疗系统的研究，他发现，政府支出版块在逐渐减小，而商业健康险部分正在越来越大，“仅仅依靠政府的力量，养不起也难管好”。

　　商保：公平之上的效率与内涵

　　王国军的一席话点出了商业健康险的重要性。

　　医保保公平，商保保效率。“但是要有了最基本的公平才可能谈效率，有了效率之后才能保证更好的公平，二者相互促进、补充。”王国军说。

　　我国政府早已意识到商保的重要性，并给予了明确的政策指引。2014年，国务院办公厅印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，大力鼓励商业保险机构与医疗卫生机构合作；2016年，《健康中国2030规划纲要》明确提出，要健全以基本医保为主体，其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。

　　政策推动之下，资本市场的认知和医疗健康行业的格局也随之变化。

　　近年来，商业健康险市场非常活跃。尤其自2013年以来，健康险原保费收入年复合增长率（CAGR）超37.13%；仅2018年，我国健康险保额已达797.80万亿元，增长50.02%。

　　制图：健康界 数据来源：保监会

　　增长还在继续。

　　实际上，从健康险细分险种看，医疗险的占比仍然较少，尚处在幼年期。

　　但是商业健康险与公立医院的结合，势必会激起一连串化学反应。

　　首先，在支付压力上，由于商业健康险用户自带“支付”能力，因此，不仅不会为药品、耗材、手术的高昂价格而发愁，还能提高医院的运转能力；

　　其次，在成本管控上，由于商业健康险自带“风控”能力，因此，市场力量的介入，将倒逼医院加强成本核算、避免过度医疗、增强管理水平、提高服务效率；

　　再次，在医院发展上，借由商业健康险的“支付”保障，医院不再依赖“政府供给”，发展空间更大，姿态也将更加开放；

　　最后，在患者体验上，患者不再为钱苦恼，还能享受到高效的医院管理，用到先进的技术与药械，体验感与满意度自然双双提升。

　　这么好的模式，为何在国内尚未发展壮大？

　　直赔：能否助力商保起飞？

　　商业健康险的发展阻力，有历史原因，有体制原因，也有自身原因。

　　在传统健康险的理赔模式下，客户需在出院后备齐各种资料申请理赔，通过理赔审核后再拿到赔款，不仅耗费时间长、过程繁琐、体验感差，也增加了客户的经济压力，进而可能影响患者的后续治疗感。

　　“投保容易理赔难”的吐槽，便出自于此，影响甚至波及到商业健康险的客群扩大及市场推进。

　　作为连接社会公众与医疗机构的商保机构，如何能够满足双方需求，成为其抢滩商业健康险市场的决胜点。

　　挑战与机遇之下，健保通项目在2009年应运而生。颠覆传统理赔模式，作为社保实时支付的补充，健保通是泰康人寿核心业务系统与医院HIS系统直接对接，实现客户出院一站式结算的服务平台。

　　在健保通平台上，泰康客户到医院住院时，首先通过医院健保通窗口、95522客服热线或泰康人寿官微报案；客户住院期间，泰康进行理赔定性与定量审核；待患者出院时，医保、商保、患者三方可实现一站式实时结算，患者只需向医院支付经医保与商保报销理赔之后的个人自付部分。

　　以北京朝阳医院为例。

　　2018年9月6日，“健保通”牵手首都医科大学附属北京朝阳医院（下称北京朝阳医院）。自那以后，在北京朝阳医院住院的泰康客户，出院时都可在健保通窗口实时完成商保直付理赔，省去诸多繁琐流程与时间延误。

　　北京朝阳医院健保通窗口

　　在北京朝阳医院执行院长陈勇看来，健保通与医院的合作，就是在医疗机构与商保机构之间搭建一条信息高速公路，实现信息多跑路、患者少跑腿，为患者打造一种极致体验，也为医院打开一扇新的大门。

　　不止北京朝阳医院，健保通的医院网络已有千余家，覆盖31个省份，280个地市，其中三级以上医院占比40%，平台支持100多种保险产品。

　　作为商保支付的高速公路，健保通打通了商保与医疗机构间的合作壁垒。未来，健保通将与医院一同架起深度合作的高架桥，充分利用泰康在互联网技术、大数据等相关领域的综合优势，结合医疗机构的发展需求，就专属保险产品开发、慢病管理、健康服务、院后随访、远程医疗等方面发力，为医院带来整体化的服务打包方案，实现商保的社会价值——打造管理型医疗服务模式。

　　业界共识，三甲医院已经从关注规模和市场的收入时代，进入了关注效率和内涵的成本时代。

　　凭借助力医院打通医疗服务最后一公里的出色能力，在未来的三甲医院竞争格局里，商保或将成为整个棋盘里的重棋一枚。