2019年3月30日，中國人民解放軍總醫院小兒內科主任醫師鄒麗萍教授和重慶醫科大學附屬兒童醫院神經內科主任醫師蔡方成教授，在“TOP 聚精匯神-第六屆賽諾菲中國神經精神疾病高峯會”的癲癇兒科分會場，就兒童局竈性癲癇的診治和青春期女孩的用藥選擇做了精彩的報告。

　　年輕人的癲癇發病率高於中老年人，尤其是在兒童和青少年這兩個羣體裏面，產生癲癇的可能性大大提高。據不完全統計，18歲以下的患者佔全部癲癇患者的60%以上。

　　由於患兒不能自主敘述病史、症狀以及相伴隨的感覺，家屬和護理對病情的關注程度、症狀描述的正確性直接會影響醫生的判斷。因此，目前我國醫生對癲癇綜合徵的正確認識及診斷情況不容樂觀。

　　兒童局竈性癲癇的診治難點

　　鄒麗萍教授從禪家形容人開悟的三重階段“初看山是山，看水是水；繼而看山不是山，水不是水；終乃滿山還是山，水還是水”展開，爲我們介紹了兒童局竈性癲癇的全面考量綜合診治。

　　鄒麗萍教授

　　受腦發育成熟的影響，一般低齡兒童的局竈性病竈容易出現類似“全面性”的電臨牀表現，如痙攣、肌陣攣、失神等，在腦電圖中也缺乏定側和定位信息。兒童局竈性癲癇的診斷改變經歷了一個從“掩蓋”到“發現”的過程。嬰幼兒到學齡前兒童，生理或病理性的腦發育不成熟都可導致癲癇和腦電波的不典型表現，這些因素常導致醫生診斷和用藥錯誤。

　　鄒麗萍教授向我們分享了一例兒童癲癇發作的病例。

　　這個患兒6歲時癲癇發作，當地醫生在給予450 mg奧卡西平治療後半年腦電圖仍有異常放電錶現，醫生增加劑量至675 mg，患兒馬上出現睡眠不佳、晚上抖動明顯、腦電圖異常放電增多，醫生接着加用丙戊酸，患兒出現持續的右口面肌發作。鄒麗萍教授接診該患兒後，指出450 mg的奧卡西平剛好適用，加量反而會導致癲癇發作加重。通過停用丙戊酸和減量奧卡西平，患兒的情況逐漸好轉。

　　鄒麗萍教授在此提醒廣大醫生，對於某些病例，加用藥量並不能解決問題，要找到“事物發生的根源”：此案例中，加用丙戊酸並不是引起該患兒病情加重的真正原因，而是某些抗癲癇藥會加重癲癇樣放電或某些消極行爲（如多動症）[1,2]。

　　可能造成癲癇加重的抗癲癇藥有卡馬西平、加巴噴丁、拉莫三嗪、奧卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加賓、氨己烯酸、苯巴比妥[3]。

　　青春期女孩癲癇的用藥選擇

　　對於女性患者，青春期是生殖器官、內分泌、體格逐漸發育至成熟的階段，出現激素水平的變化及月經初潮。癲癇發作與激素水平相關，雌激素促進癲癇發作，孕激素抑制癲癇發作；月經週期也會影響癲癇發作規律。因此，青春期的女性癲癇患者應儘早開始考慮癲癇用藥問題。

　　由於女孩進入青春期後卵巢、內分泌系統、體格等逐漸發育成熟，女性患者在青春期時應儘量避免使用丙戊酸，因爲丙戊酸會導致女性月經週期紊亂、體重增加、多囊卵巢綜合徵等。“而這些到底是不是丙戊酸惹的禍，丙戊酸是否是直接原因，現在國際上還沒有一個完全定論”，蔡方成教授如是說。

　　實際上青春期可以使用丙戊酸，只是需要我們關注並有效防範對青春期女性體重及月經週期等生理功能的不良反應[4,5]。

　　蔡方成教授

　　自月經初潮後，由於不良的環境及生活習慣，包括癲癇發作、藥物（如丙戊酸）等，可引起女孩內分泌紊亂，導致多囊卵巢綜合徵、高雄激素血癥、肥胖等[6-7]，這易給人們帶來誤解，認爲這些都是丙戊酸引起的。

　　但研究表明70%的代謝及內分泌功能異常與多基因致病機制有關[6]。一項大樣本研究發現，≤20歲的青春期患兒的肥胖大多在丙戊酸啓用3-6月後出現，雖然繼續服用，但大多會隨時間（1-2年）自行恢復到穩定狀態。丙戊酸相關的肥胖和內分泌紊亂可通過飲食調控和堅持每天中度以上的體育活動而減輕[7-8]。

　　由於丙戊酸屬於一線抗癲癇藥且需要長期用藥，一旦停藥有可能會增加患者癲癇發作的風險，如果強制停藥，發作的風險會增加至15倍。因此我們在調整或停用丙戊酸時要慎重考慮。雖然丙戊酸會導致青春期女性體重增加和肥胖，但其他抗癲癇藥（如卡馬西平、苯妥英、加巴噴丁等）也會導致同樣的問題[9]。

　　對於青春期女孩癲癇的用藥選擇，蔡方成教授給出的建議是，我們應從青春期開始，定期爲正在服用丙戊酸的癲癇女性權衡是否應該繼續使用抗癲癇藥治療，並對其繼續服用丙戊酸的利與弊進行定期再評估[4]。強調治療方案個體化，以腦電圖爲重要參考，先加後減，緩慢調整用藥，不能以發作或發作加劇爲代價強行撤除任何有效的抗癲癇藥。

　　參考文獻：

　　1.Sánchez Fernández, Iván, Loddenkemper T , Galanopoulou A S , et al. Epilepsia, 2015, 56(10):1492-1504.

　　2.Galanopoulou A S, Bojko A, Lado F, et al. Brain & Development, 2000, 22(5):279-295.

　　3.Vigevano F, Arzimanoglou A, Plouin P, et al. Epilepsia, 2013, 54(s8):45-50.

　　4.Tomson T, Marson A, Boon P, et al. Epilepsia, 2015, 56(7):1006-1019.

　　5.Tomson T, Battino D, Perucca E. Lancet Neurology, 2016, 15(2):210-218.

　　6.Bellver, J et al. J Assist Reprod Genet, 2018, 35:25-39

　　7.Joham, AE et al. Semin Reprod Med. 2016, 34(2): 93-101.

　　8.Radu M.et al. Clinical Biochemistry,2013,46:1323-1338.

　　9.兒童癲癇長程管理專家共識[J]. 中華兒科雜誌, 2013(9):699-703.

　　專家簡介

　　鄒麗萍 教授

　　中國人民解放軍總醫院，主任醫師、教授、博士生導師 (清華大學、南開大學、解放軍醫學院)。

　　1999年在瑞典Karolinska Institutet獲得博士學位。在北京兒童醫院工作25年，離任前爲本院神經內科和康復中心主任。2008年人才引進任301醫院兒內科主任，中國人民解放軍兒童醫學中心主任。

　　發表論文250餘篇，其中SCI 論文 85篇。享受國務院政府特殊津貼；國家自然科學基金醫學科學部二審專家、國家博士後基金評委、教育部優秀博士論文評委；全國衛生專業技術資格考試兒科學專業專家；北京神經科學協會副理事長；中國抗癲癇協會常務理事；中華預防醫學會早產兒優化發展工程專家委員會常委；中國康復醫學會兒科康復專業委員會常務委員；北京市科技獎勵評審委員會委員；中國優生優育委員會委員；15種雜誌編委等。

　　專家簡介

　　蔡方成 教授

　　重慶醫科大學附屬兒童醫院，國家二級教授，主任醫師、博士生導師。

　　作爲訪問學者，先後於1985年及1994年赴美國華盛頓洲大學西雅圖兒童醫院，及澳大利亞悉尼大學兒童醫院進修小兒神經電生理及臨牀神經病學各13個月。

　　於上世紀80年代初，在我國小兒神經奠基人左啓華教授等前輩支持下，在重慶醫科大學附屬兒童醫院創建我國西部地區首個小兒神經及神經電生理中心。並受中華兒科學會神經學組委託及審議，創建我國首個小兒腦電圖操作及報告規範。經衛生部批准，先後5次舉辦全國性小兒腦電圖學習班。

　　1992年起至今一直享受國務院專家特殊津貼。2002年被評爲首批、並於08年被再次評定任期各五年的重慶市級學術帶頭人。先後任中華醫學會兒科分會神經學組副組長，顧問及學術指導。中國抗癲協會第一、第二屆常務理事和第三、四屆學術顧問。

　　2015獲中國抗癲癇協會首次頒發的科技傑出貢獻獎。2016年10月獲中華醫學會頒發的第四屆中國兒科醫師終身成就獎。以第一主研人先後獲國家自然科學基金項目5項，四川省級或重慶直轄市級科技進步2等及3等獎各3項。培養碩、博研究生40餘人，以第一或通訊作者發表學術論文187篇，其中SCI收錄22篇。