▲普悠玛翻覆后，台湾人到底意识到了甚么？（图／记者柳名耕摄）

记者曹悦华／专访

「问题没有一天真正解决，就会一直存在」铁道情报总编辑古庭维语重心长地说。普悠玛翻车事故闹得沸沸扬扬，各式各样的声音回荡在耳边，挺谁不挺谁、谁该被公审、谁应该下台，难道我们声援司机，就代表要怪罪调度员？台铁局长、交通部长一句下台请辞台湾的交通就会更好？其实，这些风向都是一时的，没有找出及解决的问题才是永远的。

古庭维说，现在外面的声音几乎一面倒向司机，很多人在帮尤振仲说话，这些举动都没有对错，错的是现代人声援司机以后，把问题丢给了调度员、丢给了列检员、甚至丢给了宜兰才上车的菜鸟车长，官员各个躺著也中枪。他叹了口气，「把责任归咎于少数人是台湾人的坏习惯」，而他认为真正要检讨的，是背后体制的缺失，而不是对任何一个人台面上看见的人，用舆论加以霸凌，让这些人成为众矢之的。

而针对这次普悠玛翻覆，古庭维想用「瑞士乳酪理论」（Swiss Cheese Model）来谈，简单来说这个理论是在说一起大型事故之所以会发生，只是因为凑巧地穿过每道防线的漏洞，以切开后充满孔洞的起士来说明，今天有道光线从起士最左边刚好穿过所有缝隙来到了最右边，单纯是种巧合，而这些巧合刚好就组成了事故；也就是说，其实只要避免其中一个环节出错，就不会有「步步错最后引发不幸」的产生。

▲古庭维说，在5个环节中只要能避免1个，悲剧就不会发生，但这不会是个人的问题，而是整个体制所导致。（图／网友提供）

以此次事故来说，从树林站出发的时候明知道车况不好，就不应该让火车出发；在大溪站重开机时把ATP打开后面就不会发生事故；列检员在宜兰站上车如果有确实把问题解决，或是继续留在车上做检修，司机也不会忙于故障排除而忽略了速度；到了罗东调度员问是否关掉ATP，若双方有一个人坚持在冬山站把车停下来打开ATP，也许就不会有事故；最后在新马站时如果司机能确实分辨速度，将限速控制在75内，就不会造成严重死伤。以上5个环节全部都是起士的孔洞，只要在任何一个动作上更加确实，整起不幸就能避免。

不过，古庭维也强调，提出种种的原因，并不是要谴责个人，而是要民众去反思，背后疏失的真正原因为何。他认为是台湾铁路管理局整个体制所导致的人力不足、训练不足及技术传承不足所致，以司机无法精准辨别当下时速和调度员无法有效指挥的状况来看，不应该归咎于当事人本身而是要正视训练不足问题；而火车一直以来备料不足，维修能量又没办法提升，就跟技术传承不足和人力不足有所关系。

因此，古庭维呼吁政府应该去台铁现场深度观察，看工作上的分配、工作量的多寡等等，而不是作秀式地考察，唯有长时间投入，才能看到现场最真实的状况，比起不断攻击台铁特定人士跟撤换掉相关官员，这才是对症下药的作法，另外他也提醒，现在是台铁「公司化」的良好契机，在各方面迅速作提升和改进，才能避免重演悲剧。