孩子已經因爲缺氧而死亡，母親正在生死邊緣線上……

　　作者丨殳儆

　　來源丨醫學界

　　我趕到急診室的時候，氣管插管已經插好，心肺復甦剛剛停下來。急診科周主任，呼吸科賈主任、產科樑主任都在。病牀邊，圍了一大圈的“大”醫生。

　　綜合實力強悍的急診科，絕大多數的心肺復甦無需動員這麼多人，動用這麼大的陣仗，因爲病人......是一個23歲的孕婦！

　　搶救室外隔着移動門的地方，已經傳來家屬嚎啕的聲音。

　　“小萍啊！小萍 ... ...”

　　“右心增大，三尖瓣中度返流，右心室收縮壓30mmHg，左下肢深靜脈血栓形成，沒有胎心。”語氣清冽，穩定。

　　超聲科醫生剛剛完成超聲評估，口齒清晰地把結果報給牀邊指揮搶救的許醫生，醫生的簡潔，決不會受任何情緒的幹擾。

　　我快速評估病人的情況，看一眼監護儀：病人處於一個比較糟糕的狀態，心率145次/分，不時有短陣的室性心動過速，預示着心臟隨時可能再停。氧飽和度維持在85%左右，呼吸機用100%氧氣濃度的狀態才能達到這樣的水平。病人白皙的皮膚暗暗有青灰的顏色，表現出極度缺氧。醒目的是她的腹部，7個月的身孕。

　　“繼續！”就在一轉眼間，心電監護上的曲線再次出現連續的室顫。我的助手許醫生大喊一聲繼續，胸外心臟按壓再次以100次/分的速度精確連貫地繼續下去。兩個身強體壯的住院醫生，汗溼透了刷手服。“腎上腺素1mg，靜脈推注。”許醫生指揮護士抽藥。

　　“肺栓塞第一考慮，病人懷孕28周，剛測的結果，已經沒有胎心。”許醫生看着我，簡短地把最重要的信息告訴我。“前面已經按了20分鐘”，許醫生皺着眉頭看着病人白皙皎潔的面孔。按壓的時間越久，意味着，她能夠正常地回到這個世界上來的機會越小。

　　“病人是公司文員，長時間坐位。孕期高凝狀態，下肢深靜脈找到血栓；有右心壓力增高表現，診斷肺栓塞應該沒有問題。”急診室周主任用最精簡的一句話，把病史和診斷全部確認一遍。

　　“我們現在決策是不是馬上溶栓。”周主任頭上熱氣蒸騰，眼鏡片上都是霧氣，顯然剛剛自己上陣心肺復甦過一輪。他皺着眉頭，以我們長期合作的心知肚明，我知道他們三個人都已經認爲需要溶，現在需要我這一票。

　　“準備溶栓。”急急把我叫來急診科的原因，是這個溶栓的決策太過艱難。彼此看一眼。長久共同合作的夥伴們，一眼就可以達成共識。

　　急診科周主任與我心知肚明地一點頭，立刻到搶救室外面去跟家屬談話。——這是一個艱難的病情溝通：

　　必須溶栓，溶不通，病人會很快死亡。

　　溶通了，如果出現大出血，病人也會死亡。

　　溶通了，如果缺氧時間長，病人腦功能不能恢復，可能永遠醒不過來。

　　胎兒已經死亡，溶栓抗凝的過程中，如果胎兒娩出，胎盤的剝離會有大出血。

　　這也是一個悲傷的病情溝通，血肉相連的母子二人，孩子已經因爲缺氧而死亡，母親正在生死邊緣線上。

　　最壞的結局是母子雙亡，——即使迎來奇蹟般的痊癒結局，也不可能再挽救孩子。

　　“肺血流大，可以試試半量”。呼吸科賈主任向我建議。產科主任摸了摸病人的肚子。2分鐘一輪換的心肺復甦還在繼續。心臟顫顫巍巍地一串串室性波。

　　“先推一半”。我肯定地對推注溶栓藥的護士說。

　　“換手”許醫生指揮着心肺復甦，不時地查看病人的瞳孔反應。高效的院內心肺復甦，要保證病人足夠的腦灌注。

　　繼續20分鐘的按壓。病人頭部的傷口、穿刺的導管口有新鮮的血跡滲出來，那是阿替普酶在體內溶解血栓的表現。但是我們看不到肺血管內的血栓如何了。

　　心電監護上竇性心律恢復。接着氧飽和度瞬間從85%回到100%——啊！應該是血栓溶通了！

　　停！停！許醫生大聲指揮胸外按壓停下來，拿起電筒看病人的瞳孔反應。心肺復甦了40分鐘，腦灌注是不是能夠保證，是急救醫生最關心的問題。產科樑主任立即檢查病人的宮縮情況，陰道有沒有出血。

　　醫生的團隊，就象一個戰隊，既分又合，高效能地解決最最麻煩的困局。

　　心肺復甦後的病人，血壓和心率在接下來的1個小時內慢慢平穩。帶着呼吸機，給她做了一個肺部的CTA。

　　即使溶栓藥物已經把大塊的血栓溶開，在右下葉肺動脈內還是看到血栓堵住了肺動脈。

　　肺栓塞真的像幽靈一樣，在不經意間，把本來要迎來新生喜悅的母親帶到了死神的面前。

　　我再次去監護室查房，是5天后。

　　“3天前自然娩出死胎，監測凝血功能下，陰道出血量不多，2天前已經拔掉氣管插管，神志清楚。”許醫生把5天來驚心動魄又複雜糾結的搶救過程變成簡單的兩句話，報給我聽。

　　40分鐘的心肺復甦，病人沒有腦損傷。

　　抗凝的過程中，有大出血的高風險，病人經產道分娩，沒有出現大出血。

　　死胎娩出後，穩定病人的心肺功能、凝血功能，拔掉呼吸機的支持。

　　環環相扣的治療，像一個湍急詭異的漩渦，這些治療的難度和不確定性，被許醫生說得舉重若輕、雲淡風輕。——我帶過的弟子中，最欣賞的就是她的簡單有效和雲淡風輕，早幾年她爲複雜的臨牀問題糾結得寢食難安的時候，也會強撐着態度平靜，眼下她已經是真正成熟敏捷的中流砥柱了！

　　“但是現在，病人醒過來之後，不和任何人交流。”許醫生在我耳邊輕輕說了一句。“昨天特意讓她母親陪了她一晚上，但是她不說話，也不喫東西。”

　　仔細凝視已經脫離呼吸機的小萍。略微浮腫的面孔清秀白皙。兩眼怔怔地看着天花板，停滯在一個茫然的表情上。兩隻手抓着牀單，定定地躺成一個僵木的姿勢。

　　心肺復甦後的腦缺氧也好、使用鎮靜劑後的譫妄狀態也好，病人通常都不是這樣的表現。我和許醫生對望一眼。

　　這個突然失去孩子的年輕女子，無法接受事實。情緒陷入了無望的泥沼中。那是一個快要出生的孩子，曾經在母腹中踢騰，轉身，讓一個年輕的母親充滿了期待和幸福感。

　　牀邊的護士正在整理她的物品準備把小萍轉出ICU，轉到呼吸科病房去治療。似乎是爲了引起她的注意，護士改換轉運監護儀、整理液體通路、記錄監護單和轉運單、整理牀單位，折騰的動靜不小。

　　所有動靜都沒有讓病人改換一下姿勢，她就是茫然地躺着，並沒有半分悲痛的表情，讓人感到惻然。

　　“孩子”。我用手握住她的右手。俯下身正視她的臉，對她說：“等，一年後、兩年後，你會感謝現在自己這麼努力的堅持。”

　　我感覺，她無力的右手輕輕握了我一下，似乎在迴應。身體仍然沒有動，也沒有說話，眼淚從眼角無聲地滑落到發跡中去，倏然無痕。

　　週四的中午，口乾舌燥地結束門診。我捶捶腰，收好聽診器，收拾桌面準備離開。

　　一個溫柔的聲音在叫我：“應醫生，幫我看看化驗單。”一個孕婦在門口候着我。

　　劫難一年後的小萍又懷孕了。她的身體在那次肺栓塞後，恢復得很好，不久後就可以繼續上班了。但是每隔兩週，她就會帶着新的超聲報告和新的凝血功能檢查單到我的門診來。有時候，掛不上我的號，她就會靜靜地坐在門口等我。

　　再次懷孕後，我給她調整了抗凝藥物，從華法林替換爲低分子肝素；她來看門診的間隔變成了一週一次。每個星期四中午，她就坐在門口等我下班，把新的檢查報告給我看。

　　“很好，多做腳踝的活動。化驗結果正常。”她的化驗結果穩定，無需藥物的調整，需要叮囑的話也已經說過無數遍。我看着她皎潔的臉。額頭上，上次暈厥時磕破的傷口，留下一個不太顯眼的疤痕，但我知道她心上的傷痕仍然在。

　　“聽到你說好，我才能放心”。小萍做了這麼多次檢查，早就自己會看那些幾個數值的意義了。但是她仍然每週都來。每週四準時的安靜守候帶着一種異樣的虔誠，有時候，我感覺那種虔誠的求助，不完全是我一個肉身凡胎的醫生所能給予，我只能盡我所能去復原一顆2年來未曾痊癒的心。

　　又一個週四的中午，口乾舌燥地結束門診。我捶捶腰，收好聽診器，收拾桌面準備離開。

　　一個溫柔的聲音在叫我：“外婆，我們來看看外婆嘍！”

　　裹在襁褓中的粉嫩的毛頭送到我眼前，驟然被稱爲外婆，簡直是心花怒放：“啊！小萍，寶寶來了。”

　　我接過帶着奶花香的毛頭，抱在懷裏仔細地看。稚嫩的小臉，睡夢裏心有不甘似的撅噘嘴。

　　剛出月的小萍還帶着產後的豐腴。最不同的是她那一雙細長的丹鳳眼。彎彎地向上翹着。是這麼長時間以來，我看到的最最溫柔的弧度。

　　溫暖的襁褓抱在懷裏，溫馨無限。距離那劫難中的相逢整整兩年半。我知道，那每週四的相見，該結束了。

　　她心上的那個傷，應該已經痊癒。

　　右一爲應可淨教授

　　文中可敬的“外婆”爲浙江大學附屬邵逸夫醫院呼吸與危重症醫學科主任 應可淨教授

　　一個提醒：

　　本文作者殳儆，是浙江省一位ICU主任，著有醫療紀實小說《醫述：重症監護室裏的故事》。

　　作者以獨有的敏銳視角，記述了重症監護病房裏鮮爲人知的瑣碎日常，講述了ICU緊閉的大門後，險象環生的生命故事和醫生面臨的考驗和決策。