開顱手術併發症知多少？

去骨瓣減壓術的併發症

昏迷促醒康復中心董月青主任解讀

去骨瓣減壓術（Decompressive craniectomy, DC）對於治療中風和創傷性腦損傷所致的顱內壓升高具有確切的療效。最近多中心隨機對照試驗的證據支持其應用，預計接受該手術的患者數量將顯著增加。儘管有人認為這種手術只會以增加嚴重殘疾患者的比例為代價來降低死亡率，但是不爭的事實是患者在手術後將面臨大量併發症的風險，會進一步降低生活質量。去骨瓣減壓術（DC）旨在克服Monro-Kellie學說的空間限制，卻幹擾了大腦血液和腦脊液流動動力學。由此產生的併發症可以發生在手術後數天到數月內，因其發生的時間模式可以預估，因此在治療方面具有一定優勢。最初幾天內新出現的或擴大的血腫可能危及生命，建議術後24小時和48小時進行CT掃描檢查。外科醫生還應該注意各種特殊併發症的表現，如環鋸綜合徵（syndrome of trephined），以及在減壓術後幾個月纔出現的反常性腦疝導致的神經功能惡化。一個直徑15釐米足夠大的額顳頂顱骨減壓增加了手術的有效性，減少了腦組織切口疝的發生。一旦大腦鬆弛，早期顱骨成形術可能是一個合理的選擇，減少了許多後期併發症。本章介紹了併發症及其原因、後果和治療措施。

表1：以4周為界，4周內的為早期併發症包括：出血和血腫擴大；腦組織切口疝；手術切口併發症；腦脊液漏；術後感染；癲癇。晚期併發症包括：硬膜下水瘤；腦積水和環鋸綜合徵。

圖1：血腫擴大

圖2：腦組織切口疝

圖3：術後感染。病人是一個靜脈竇血栓的患者，術後中線結構恢復，2個月後出現顱內膿腫。

圖4：術後腦積水

圖5：皮瓣下沉綜合徵：A:大腦中動脈的梗塞；B:術後6個月皮瓣下沉綜合徵；C：顱骨修補後緩解。D:減壓術後25個月，雙側皮瓣下沉綜合徵；E：修補術後緩解。

圖6：減壓術後出現硬膜下積液（手術側、對側和縱裂內），伴有中線移位，反常性腦疝，怎樣處理？

我的一些體會：

去骨瓣減壓術應用越來越廣泛，但是其導致的併發症很多，有些處理起來很棘手，因此我們不但要會開手術，也要心裡想著，可能出現的併發症，如新發血腫或血腫面積擴大，這些都是致命的，因此提醒我們手術後24-48小時內要複查頭顱CT。病人出院了或進入康復科康復了，突然意識或神經功能的惡化，我們不能將其歸咎於原發性的損傷，可能是減壓術後皮瓣下沉綜合徵所致，要及時正確的處理。我們心中總要緊繃一個弦，即病人出現變化，我們就需要積極的尋找原因。

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