焦力羣，國家衛健委腦卒中防治工程委員會

作爲一個外科醫生，最喜歡的莫過於陶醉於自己的工作，每天都有的成就感支撐我一直前行。作爲一個治療腦血管病的醫生，最高興莫過於讀一些對臨牀工作有幫助的文獻，視野開闊才能讓我們知道未來的道路。我喜歡做一個讀文獻的外科醫生，也喜歡把自己的病例和感悟結合起來，隨筆寫一些小東西，畢竟不是付諸鉛字的內容，儘可以信馬由繮。

心腦共治是一個很時髦的新概念，但我一直有困擾，是我們神經科醫生去治療心臟病？還是心臟科醫生治療腦血管病？面對自己本專業日新月異的新知識和浩如煙海的文獻，都已經應接不暇，好像真的沒有精力去治療心臟疾病啊；我想心臟科醫生也有同樣的困惑吧。

今天，我們就一個特殊的病例帶給大家我們自己的理解。

這是我們團隊剛剛在Neurology雜誌“Resident & Fellow Section”欄目發表的個例，篇幅很短，幾張圖、一段病史而已，但背後的故事還是很有意義的。

這是一位50歲的男性患者，因陣發性右側肢體麻木、無力、言語不利5月來就診。患者的既往史很複雜：從8-9歲時就有面部、胸部以及四肢的多發皮下結節，據患者自訴病理示脂肪及纖維瘤樣病變及肌肉粘液瘤，發現十二指腸、結腸及膽囊息肉，肝囊腫1年。

現病史開始於5個月前，可以分爲兩個階段：

• 第一個階段，因陣發性右側肢體麻木、無力、言語不利在其他醫院就診，核磁顯示右側半球散發的多個小梗塞竈（注意，確實是右側肢體症狀，右側梗塞）；之後，輾轉於北京多家醫院，都認爲沒什麼大問題，只是偶發的小梗塞，也沒有檢查血管。

• 第二個階段是近5個月內，有2次暈厥發作，但並沒有肢體和語言症狀的復發。這時候，終於有其他醫院進行了血管檢查，發現左側頸動脈狹窄準備行支架治療。這時，患者決定來我院就診，華揚主任親自爲其做了超聲，感覺病變很奇怪，絕非動脈硬化斑塊，像是類似夾層的改變，有內膜的不連續和病變內的“隧道”。

1、患者左側頸動脈狹窄，爲什麼是右側腦梗塞？

2、患者腦梗死的DWI顯示散在多發栓塞，栓子來源在哪裏？

3、患者兩次暈厥發作，頸動脈狹窄能夠解釋嗎？

在這樣的問題指導下，我們爲病人做了心、腦兩方面的幾項檢查：腦部檢查包括全腦血管造影和頸動脈的高分辨率核磁；心臟包括心電圖、心肌酶譜和心臟彩超。(點擊查看大圖)

血管造影顯示主動脈弓變異，雙側頸總動脈共幹；左側頸動脈很詭異的狹窄影像，右側頸動脈完全正常；頸動脈高分辨核磁的影像非常奇怪，我是沒見過的。

心臟的檢查結果出人意料，卻也在意料之中，果然存在左心房內異常的佔位，我們又加做了一個心臟核磁，再次驗證了診斷：心臟粘液瘤。

那麼回頭來看，頸動脈狹窄是什麼性質呢？難道是粘液瘤的播散？聞所未聞啊，我們馬上檢索了相關文獻，僅有兩例個例報道，還都是在CEA術後病理髮現，再檢查心臟卻沒有證實。我們難道真的挖到寶了？

這時，時髦的MDT開始發揮作用了，在醫務處組織下，神經外科、心臟科、血管超聲科、麻醉科共同討論了這個病例，集中意見確診爲心房粘液瘤在頸動脈的播散種植，治療則準備神經外科與心臟外科聯合手術，麻醉科一套人馬專門負責，血管超聲科全程監測。

手術過程

第一步行頸動脈手術，我們看到了從未見過的頸動脈狹窄；

第二步行心臟手術，其實，同樣是我沒見過的；

術後病理證實我們的診斷。

手術後，我回想這個病人時，畫了一個思維邏輯圖，其實醫生最重要的是頭腦，而非雙手，無論外科還是內科，無論心臟還是神經。現在看來，這可能是少見病例得以發現的重要原因吧。作爲臨牀醫生，其實最重要的就是發現問題，並嘗試回答問題，如果僅當做一般的頸動脈狹窄簡單的做了支架，我不知道會不會有災難性的後果。

心腦共治的確是一個極爲時髦的理念，MDT也是一個火熱了多年的組織形式，但我們經常看到的就是多個學科一起會診，一起出門診，一起開會討論，但真正落實到臨牀工作是什麼呢？我想這個疑問可能存在於很多臨牀醫生的腦海中，每個人可能都參與過MDT，但與我們傳統的會診有什麼不同呢？我們都被要求建立MDT，但是否只是礙於領導們的命令呢？

在我看來，心腦共治並非只是停留在討論和共識層面的書面文章，而是每個醫生都有更多關於對方的知識和理解，不侷限於自己的小專業，而是從病情的整體出發，牽涉到心，就是心腦共治，牽涉到腎臟，就是腎腦共治……，病人沒有按照科室劃分而分別得病，我們又爲什麼要按照科室劃分完全割裂疾病呢？這可能是我們這一代醫生的缺點，過早進入專科培訓而忽視了其他學科，值得慶幸的是，現在國內的住培日益完善，專培也開始逐步開展，我相信這種培訓體系下的醫生會比我們出色的多。

但另一方面，心腦共治並不是讓每個醫生都成爲面面俱到的全科醫生，作爲心臟和神經的專科醫生，我們必須將自己本專業的內容更加精進，就像馬妍醫生的這個診斷過程：

• 第一關鍵是提出假設，從核磁判斷梗塞機制、從暈厥懷疑心臟疾病，而不是直接衝着明顯的頸動脈狹窄而草率選擇支架，對疾病整體而非對單一操作的深入理解是外科醫生最值得下功夫的地方，否則就會看到每一個人都是病變，殊不知很多“病人”是被醫生“變成”病人的，正如美國心理學家Abraham Maslow的名言“If you only have a hammer, you tend to see every problem as a nail”；

• 第二個關鍵是提出假設，這可能源於她的母校—協和醫院的規範培訓，使她能夠想到更多的可能性；
• 第三個關鍵是驗證假設，這需要交給更爲專業的醫生，病人才能得到更專業的治療。

因此， MDT是一羣極爲專業的專科醫生敞開胸懷接納別人同樣專業的見解，就像凌鋒主任對我們CHINA-INI的定義一樣——“一羣身懷絕技的人和諧的在一起”。沒有了自己本專業的精進能力而談論心腦共治，就是爲了概念而生搬硬湊，把每一個專科醫生變成全科醫生，患者不可能得到更專業的救治；而沒有開放的胸懷，就是把理念停留在書本，各唱各的調，各走各的路，患者得不到真正落地的實際獲益。雖然只是一個個例，一篇小文，但也許給我們的提示遠多於此。

焦力羣

主任醫師，副教授，

首都醫科大學宣武醫院介入中心主任

神經外科缺血性腦血管病區主任