互聯網時代諮詢師的必修課 | 遠程個案危機評估、幹預
隨著互聯網的發展，越來越多的人們通過視頻進行諮詢，然而，當遠程個案遇到危機情況時，諮詢師該如何有效進行危機幹預呢？
我們邀請了一位來自臺灣的諮詢師與我們分享他在處理遠程危機個案的相關經驗。快來與簡小單一起學習對自殺高危個案的處理方向吧~
遠程個案危機風險評估和幹預-- 互聯網時代諮詢師的必修課
主講人 | 張元祐
插圖作者 | 西班牙藝術家 David de las Heras
作者主頁：https://www.jiandanxinli.com/experts/122318#
講者介紹：
張元祐
文化大學心理輔導研究所畢業
東海大學社工系畢業
臺灣諮商心理師證照(諮心字第002763號)
前臺北市生命線/衛生福利部安心專線督導
從事自殺防治直接、間接等實務工作5年，服務超過300人，曾接受敘事治療與辯證行為治療訓練
本期概覽：
－關於自殺這件事－自殺者的心理需求與談話策略－自殺風險評估的重點－線上自殺個案的處理原則
關於自殺這件事
當你聽到自殺這兩個字的時候你大概會冒出什麼樣的念頭或什麼樣的感覺 ？
當如果你聽到身邊的朋友或者是親戚或者是你的個案，聽到他要自殺的時候你會做寫什麼事情，你知道怎麼辦嗎？
我們幹預個案之前，必須先要檢視一下自己對於這個族羣的印象，這些印象會影響到我們對他們的工作。
比如，基督徒或佛教徒的信仰裏有關於自殺的教條，如自殺者無法上天堂。跟自殺者的工作裏，很重要的就是不評價跟不強加我們自己的價值觀在個案身上。每一個個案可能都有不同的故事，不同的壓力源，不同的狀況，那我們用一個單一的狀況去看他們時，我們很容易無法跟個案連接。
所以，不評價不強加價值觀，是建立關係裡面非常基礎的一個立場。
自殺者的心理需求
從辯證行為治療的觀點看，自殺的個案，尤其是重複自殺的個案可能就是缺乏一些人際的技巧，情緒調節的技巧。
那我們在跟他們工作時，要看到他們是努力的，在為自己的問題尋找解決方式。我們要肯定這一點，也就是validate（確認）部分。
個案被理解，被懂了之後，才會有可能帶來一些不同。我可以嘗試去跟個案去發展一些應對壓力源的技巧。
與個案的談話策略
一、直接
個案可能會說「我覺得這件事情有讓我想要離開的念頭」， 離開是模糊的，我們必須確認「離開」到底代表著什麼。
二、真誠
我們在與個案的談話是為了瞭解他的痛苦，瞭解這些事情對他而言到底是什麼，為什麼這些會讓他有想要死的這些念頭，而不是帶著八卦的心情工作。
三、不要做承諾不要說「這件事情可能明天就過了，你不要想太多」或「這些事情其實沒什麼」。這件事情發生在個案身上時，這對於他而言是非常大的一件事，但你說這些話的時候，你根本無法確定這件事情真的沒什麼或真的會過去，所以不要跟個案做無法確定的承諾或實時的保證。
四、關於保密
但如果個案已經確定有自殺的意念，根據談話的倫理守則或協議，我們不會告訴個案我們的談話都會是保密的，我們會讓個案知道：因為你有自殺的意念，我們關心你的安全，所以我們可能會讓相關的人知道。所以我們不做保密的承諾。
五、不自殺約定
請個案承諾在某一個時間內（比如說我們在下一次的談話之前）答應不自我傷害或結束生命。 不自殺約定會建立在一個重要的基礎上，就是我們跟個案的關係。因為這個承諾沒有法律或任何形勢的效應，所以，只有當我們跟個案是有關係，或者說關係夠好的時候不自殺約定纔是有效的。
(小單亂入：簡單心理有為諮詢師們備有不自殺承諾協議，當判定來訪者有自殺危機時，可以發送這個協議給來訪者簽署）
自殺風險的評估
在我們的文化中，多半不太習慣去直接詢問對方「你是不是真的想自殺？」而在諮詢中，這裡不是指質疑個案，而是去確認個案是否有自殺的念頭，是去直接討論自殺這件事。
在自殺幹預的領域，評估自殺風險時必須要得到對方「有」的回答。只要對方沒有回答，那麼一切都只是我們自己的猜測與推理。
問得越仔細，能夠蒐集到信息越多，就越能夠正確的評估，所以，與個案談話時，自殺評估的內容就是要具體直接。我們不做模糊性質的談話。
一、自殺史
自殺史指個案在過去的經歷裏是否有過自殺行動，也就是說個案是否是一個自殺未遂的倖存者，如果是的話，當時的狀況又是怎樣的。
比如，個案在以往幾次自殺都是因為感情問題，那麼感情可能就是這一個案自殺的導火線，那麼我們接下來要看個案當下的狀態與過去的狀態是否類似。如果狀態類似，而且個案的認知狀況又無明顯改變，那麼這一個案的自殺幾率就相對較高。
此外，我們也可以去問個案在什麼時候是比較沒有自殺意念的，或者他有自殺意念時是因為想到了什麼人或事。
二、自殺工具的致命性
時間越短，傷害性越大，工具的致命性就越高。
臺灣常見的自殺的方式包括吞葯、燒炭、跳樓、喝農藥、割腕。這些東西變化都很大。比如燒炭，如果是剛點跟點了20分鐘，危險性就不一樣，另外，在一般的家裡面最危險的地方多半是在浴室裏，因為空間小。那我們在評估燒炭的時我們得去了解說他是否封了窗，封了所有的通風口。這部分來訪做的越多，危險性就越高。
三、自殺意念和自殺執行能力的綜合評估
如果個案長期癱瘓在牀，沒有行走能力但可以表達。他說「我想跳樓。」這個個案有執行的能力嗎？當然比較小。
如果從自殺意念和執行能力來說：他有沒有自殺的意念？有，而且其實是高的，強烈的。那他有執行能力嗎？沒有，執行能力低。所以像這樣的個案，我們的幹預更多在那些讓他想自殺的強烈痛苦的部分。
What：什麼樣的事情讓個案或者是讓這個人產生了自殺的念頭？
Why：他的理解是什麼，他的解釋是什麼，為什麼這件事情是讓他覺得想要自殺？
How：個案怎樣做？他的自殺方式是什麼？
When：他計劃什麼時候執行自殺行為？這時我們可以附加評估這個時機點危險性有多高。比如說個案家裡晚上6點會有人回家，那他在5點30或5點45分的時候吞葯，風險相對沒那麼高，但如果他今天是在晚上一兩點大家都已經睡著，或者是家裡根本沒人的時候，危險性相對就會比較高。
Where：那什麼地方是他執行自殺計劃的地方呢？是在家裡還是在外面？當場所越隔絕越偏遠，人越不能到達的地方，就越危險。
Who：指聯絡人。有誰知道件事 ，可以當成危機介入時的幫手。
線上自殺個案的處理原則
線上或視頻的諮詢或其實是不容易的。因為不在他的旁邊，我們很難及時處理。如果視頻裏的個案已經正在進行自殺，你要怎麼辦？
首先，我們必須要先判斷：個案在跟你談話的這個時候，是不是已經正在進行自殺的行動，還是他只是在存在自殺意念的階段？
針對兩種情況的處理方式不同：
1）如果是存在自殺意念的個案，我們的工作更多在於如何協助個案抑制自殺衝動。
2）如果個案手中已經有了工具，已經著手進行自殺，這就是所謂的危機狀況。
面對危機狀況時，我們有幾個首要任務。
第一，先嘗試讓個案終止自殺行動。
比如諮詢師可以說，「看到你在做這件事我很擔心，但是，你讓我知道了，你似乎有點想讓我來幫你，可是你在做這件事的時候，我沒法好好與你說話，你是不是可以先把刀子收起來/離開這個房間/把繩子丟掉？」
這就是所謂的移除致命工具。
第二，嘗試去尋找能夠介入的資源，也就是找幫手。
當我們在線上幹預時，我們要去了解有沒有相關聯絡人的信息。一般來說，個案的來訪資料裏會有聯絡人的信息，我們要看是否有可能讓工作人員去撥打聯絡人的電話，看聯絡人是否有可能及時到達現場做處理。
如果個案自殺計劃的致命性相對較低，例如吞安眠藥，我們可以嘗試要個案自行處理，比如讓他去催吐或喝大量的牛奶來減低藥性，或者嘗試讓個案主動叫計程車，到醫院急診室求助。這是在個案還有行動能力時可以做的處理。
當這些資源都沒有的時候，那麼試著報警會是一個好的方式。
但或許難以定位，諮詢師要盡量拖延時間。拖延時間有兩個基礎原則：
首先，想辦法控制到有資源可以介入的時候。因為你永遠不知道這通電話結束時個案的狀況是什麼，你無法保證。
其次，個案願意與你繼續談的時候代表你們的關係是在的。趁關係還在的時候，你要請他移除致命工具。
第三、記得呼吸，穩定自己。
當我們自己在焦慮的時候多半就會屏著氣然後就會憋著氣就會忘記呼吸了，忘記呼吸就會讓我們更焦慮，我們自己在焦慮的狀況之下很難跟個案產生連接。
所以當看到個案這樣在自殺時，記得先讓自己深呼吸幾下，讓自己情緒在比較平緩的時候跟個案談。即便是你看到個案手在流血，那你也要冷靜。你一慌，你的慌就有可能成為刺激個案繼續重複自殺行為的原因。所以你的穩定是重要的。
（小單亂入：當諮詢師遇到危機情況時，及時的同輩支持也非常重要的。簡單心理為諮詢師準備了危機支持小組，現在已經順利為多維諮詢師提供了危機支持！）
第四、構建安全網
安全網是指，當個案有自殺意念或者是他正在進行自殺行動時，有什麼媒介，或者什麼單位可以幫助他解除危機。
自殺，尤其是重複自殺的個案，我們很大的工作是協助他們建構安全網。
我們要確定個案是否瞭解有自殺衝動時可以到哪個醫院去求助。比如大陸似乎有一些區域型的一些熱線，個案是不是知道熱線電話，是不是願意承諾在他有自殺衝動時主動打這個熱線。
精彩問答
Q：是否該留給個案自己的聯繫方式？
A：這也就是界限的問題。這在自殺的個案身上會是一個比較不容易拿捏的部分。
一般來說，我不太會提供自己的聯絡方式給個案。我不確定個案到底會在什麼時候發生緊急狀況，我們沒有辦法及時的做處理。在臺灣有一個好處是，我們有一條自殺的防止熱線叫做安心專線。安心專線是24小時的一個自殺防止熱線，所以只要個案有自殺意念或者自殺衝動的時候，他是可以隨時做求助的，醫院的急診裡面也是24小時的，所以我會傾向提供正式的資源給個案。
這樣，一方面你可以確保你的生活不會被打擾，另外一方面你可以確認個案在有需要的時候是可以被保護的。
所以，要帶著他去思考，去討論說哪一些部分是他願意使用的，也可以鼓勵他先去想，不一定要由我們自己主動提供給他，如果由他自己去想的時候，我覺得那個動力會比較夠，他主動去尋求協助的可能也比較高。
Q：新手怎麼去調控自己緊張的情緒？
A：這是一個好問題。
一個是多接個案。當你接多了，看習慣了，你就會覺得沒有那麼嚴重或者是說不至於太緊張。對於比較沒有經驗的人，聽到自殺意念的就覺得很恐怖，但做久了就會覺得有自殺意念其實還好，他不見得真的會去做。我覺得有機會多練習會有幫助。
一個是你能不能夠在談話的當下覺察到自己已經緊張了，當察覺到自己的緊張時，可以做幾個重複的呼吸，稍微暫停一下，這會對自己焦慮緊張的情緒有幫助。
另外一個我覺得我自己受用的是，試圖把你的注意力再拉回到個案的身上。重新去理解，重新去聽個案到底說了什麼，那個狀態到底要求傳達的信息是什麼，這樣你比較不會把注意力放在自己的焦慮上。否則就會像滾雪球一樣越來越焦慮。
Q：如何處理為自己過失造成嚴重後果，產生巨大的負面強烈的自殺念頭？
A：我的理解是似乎這邊就有一個類似創傷的經驗在這裡，是嗎？我不太確定是不是這樣理解這段話，好像是說就是有一些自責或者是有一些對自己的狀態的不滿意，或者對自己的失望在這個狀態裡面？如果是這個狀態的話，我覺得是治療諮詢會是有效的方式，如果這樣的狀態影響到你的作息，比如說你的睡眠，求助精神科會是一個好的方式。
Q：自殺者要求承諾保密要答應他嗎？
A：不答應。
這可能會跟個案造成一些衝突或是不一致的地方，有可能會影響到關係，但是我們要去跟個案澄清，我們是站在一個關心或者是想要去協助他的立場去做這件事情的，也因為他來找了我們，表示說他有想要處理這個狀況的意願，所以這是我們去協作他的基礎，那自殺這件事不是靠我們自己就能夠處理的，所以我們必須要把安全網的概念傳輸給個案，說我們期望能夠建立這樣的資源脈絡，那希望你可以理解。另外，在一開始我們一般會有一個協議書，就是同意書，在同意書裡面我們會有列一條，如果你有自殺意念或自殺行動計劃時，我們的談話就不在保密範圍之內，這是一開始我們就應該跟個案先要取得共識的部分。
Q：諮詢場景應該怎樣佈置，應該注意什麼?
A：我不太確定這個問題要問的內容。有門是否可以設置門鎖呢？是會談裡面的設置嗎？如果是會談裡面設置的話，在臺灣有規範，就是說一定要有類似警鈴的設置，諮詢師坐的位置是比較靠近門口的，我們也不完全建議說要設門鎖，我們多半會在門口掛一個牌子，讓外面的人知道說現在裡面是有人使用的。
Q：因為在網路上無法幹預，如何告訴他家人或者是報警，保護來訪者？
A：如果是網路上的話，第一是可以從他的基本資料看有沒有電話，如果像我現在自己使用的狀況是用手機，我不確定在臺灣是否能通過手機的訊號定位，這個會有難度，大概只能定位到一個方圓，如果他在室內可能會找不到人，如果他是用一般的fiber，比如說像光纖，或者IDS之類那更好。好的原因是他多半就是室內固定的設置，透過IP的追查就比較有機會去知道，去查到帳單。如果說大陸警方單位可以做協助的話（臺灣是可以的）我們就會去跟電信營業者查詢他的網路帳單地址，然後去救援。我的確得說，在網路很發達的狀況之下，我們通過網路媒介去做自殺幹預其實非常困難，因為網路有匿名性跟不確定性，我們不知道到底人在哪裡什麼狀態，即使告訴你他在家裡，他搞不好其實是在朋友家，不是他自己家，中間會有非常多複雜的因素在裡面，所以我大概只能回到那個原則，你得跟個案建立良好的關係，這樣他的信息你能夠比較清楚，你纔可以蒐集到更多可以幫助到他的信息。
如果你太不確定，因為在臺灣，如果我們遇到自殺的個案或者是正準備要自殺的個案的時候，我們是可以報警的，那警察是有機會去破門或者是去到現場去幫我們做了解的，比如說一些要救的個案他可能就會打到一些熱線上面做騷擾的動作，告訴你要自殺，但是我們沒有辦法評估，所以我們就有辦法請人去做協助。
Q：成功失敗比率各多少 ？
A：這我很難計算，因為我們很難去直接得知個案後續是不是因為自殺而身亡。
如果我們評估兩個月之後，這個個案狀況比較穩定，我們可能就會做結案。我們不會像動力或分析取向做長期的工作。所以其實比例是蠻難評估的，但是有一個經驗我可以分享，就是重複自殺的個案身亡的機會相對是高的。這邊牽扯到一個概念，重複自殺的個案會產生兩個現象，一是心理上對死亡不那麼害怕，二是身體上對於痛苦的忍受能力會提升。這些不斷在發生，他越不害怕死亡越能夠承受痛苦的時候，他在下一次執行自殺的時候就更有可能採取比上一次自殺更激烈的方式，所以長時間累積下來，他自殺的經驗越多，未遂的經驗越高的時候，他在未來自殺身亡的可能性就會越高，這個是我的經驗。
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