Nancy前段時間回到老家縣城，和已經上了年紀的高中老師喫飯，飯局上老師提到他老人家最近身體不太舒服，去了縣裡最高水平醫院——縣醫院瞧病，遇到了曾經的他的學生，現在的他的主治醫生，老人家心裡很難過——這位主治醫生當學生時，750分滿分只能考不到300分，老人家內心糾結完全無法說服自己，相信自己學生的醫療水平……

中美醫療教育水平差距究竟有多大？中國這些年在醫療水平上全面趕超歐美了嗎？帶著這兩個疑問，Nancy分享幾位訪美醫生的見解，帶大家詳細瞭解中美醫療教育的差距！

中美醫療的差距不在高精尖的技術，技術的差距很容易彌補，甚至很多手術操作中國的老師比美國老師做得好。差距在於內功，醫學教育從進醫學院那一刻起就已經落後了。

首先看美國醫學教育的體系

美國的醫學教育是精英教育，注重質量而不是數量，只在研究生階段開設；美國醫院每年招收住院醫生的數量是相對固定的，與醫學院畢業學生的數量有一個相對固定的比例；同樣，每年每個專科給出的醫生執照的數量是相對固定的，其精英教育的理念是要保持一定的淘汰率。儘管醫學院的學生都是成績優秀的（醫生的高薪和醫學院的吸引力，選拔機制），但是整個醫學教育體系還一直保持淘汰機制，在醫學教育中不斷淘汰不適合做醫生的人，盡量確保留下來的都是最適合的。

美國醫學教育制度的設計很簡單，要想做臨牀醫生，必須有MD（Doctor of Medicine），想做學術型醫生，還要在MD的基礎上讀PhD (Doctor of Philosophy) 。多數情況下是以4+4的8年MD為主：4年的本科學習，畢業後進入醫學院進行4年學習。如果是MD+PhD的話，需要在4年MD的基礎上增加4-5年。美國大多數MD+PhD 項目採用「2+3~5+2 」的學制：前兩年學習基礎課程，然後用三到五年時間完成PhD階段的訓練，最後再用兩年進行臨牀課程學習和技能訓練。基礎和臨牀的相互穿插使學生能夠同時把握科研和診療兩個視角。另外，把臨牀訓練放在最後階段的設計，有利於學生順利進入畢業後的住院醫師規範化培訓。

對比之下，可以發現我們國內的醫學學制和學位都極其複雜。在學制方面，我們有3年（專科）、5年（本科）、6年（本碩）、7年（本碩）、8年（本碩博）制。在學位方面除了學士以外，我們還有科研碩士，臨牀碩士，科研博士，臨牀博士，這些人畢業出來都可以做醫生。同樣是博士，我們既有臨牀博士，又有科研博士，還有八年制博士。難怪學醫的朋友說，中國已然是醫學學制最複雜的國家之一。

其次看美國醫學教育的具體內容

美國的醫學課程大致可以分為基礎課、臨牀課和臨牀培訓，我們可以從一位訪問學者的視角看看在中美兩國，各類課程具體內容上的差別。

基礎課：

中國的基礎課教材是做科研的老師編寫並講解的，把知識點全部羅列一遍，枯燥之餘讓人抓不住重點，而且就是不告訴你這個知識點和臨牀有什麼聯繫。國外的基礎教科書是臨牀老師編寫的，把臨牀經驗彙集成書，一本生化半本病例，學完基礎課平均每人積累討論2萬個病例，國內的大學畢業之日就是基礎課全忘乾淨之時。

2萬個真實病例和0病例的區別的是醫生的內功不是外功，內功隱於無形，就是傳說中的臨牀經驗。沒有內功手術一樣做得非常漂亮，也不影響一般工作。但是面對病情瞬息萬變的危重病人，當疾病超越本科室的範圍涉及其他系統，就有一種很強的無力感，也容易做出錯誤的決策。比如說心內科常用的阿司匹林卻是腎內科的大忌。由於心內科常用的是小劑量阿司匹林，所以對其腎衰竭的副作用幾乎從不強調，所以很多醫生在心內科呆久了就忘記了阿司匹林的腎衰副作用，給發熱的腎衰病人開NSAIDs時就會不注意，導致很多不該發生的悲劇。

2萬個病例就是2萬個臨牀經驗，0病例就是沒有臨牀經驗。國內的體制下，大家的經驗必須到了臨牀才能開始積累。啥是臨牀經驗？鑒於教材落伍，臨牀經驗沒有分享體制，往往非得自己看到血淋淋的教訓纔是臨牀經驗。

臨牀課：

『剛在美國實習的時候，70%的疾病我們教科書沒怎麼提到。我們的教學理念是掌握20%常見病就可以了，國外的教學理念是雖然罕見病比較罕見，但是發生在病人身上就是有和沒有兩種情況，所以方方面面都要為病人考慮到，換句話說，我們是大鍋飯教育，國外醫學教育是精英教育。我們的大鍋飯教育是建國之初醫療系統百廢待興的必然之舉，這個也是內功，日常工作「似乎」不受影響。

知識的更新速度。在香港實習的時候，遇到一個十歲的小孩子，2007年他生下來的時候全身血管瘤，遍訪北京上海各大醫院給出的方案都是大手術。輾轉到香港，香港的醫生也不知道怎麼辦，但是他們及時查閱了最新的資料，發現新英格蘭剛剛發了一篇文章，用普萘洛爾可以治療全身的血管瘤，於是就採用了這種方法。九年以後，病人的血管瘤基本完全消除，如果當初採用手術方案，也符合醫療程序和規範沒有任何問題，但是這個孩子現在必定滿身傷疤，身心俱損。這明顯不是水平的差異，也不僅僅是態度的差異。

臨牀培訓系統：

規培：現在全國普及的規培系統本意是好的，但是一看就是外行想把美國那一套直接照搬過來的。美國醫生社會地位高，薪水高，培訓系統比較完善，一般外科住院醫生每年要註冊主刀完成400到700臺手術，規培完畢可以獨立手術開診所啦。我們的規培，臨牀老師沒有動力也沒有精力帶學生（很多老師自己都沒有主刀機會），老師想起來教一下想不起來算了，大家規培這幾年寫寫病例送送病人幹些雜活就結束了，拿著微薄的薪水，臨牀水平未必有什麼提高，獨立看病手術行不行我們自己知道。

真正能學到知識的階段還是規培以後在固定科室工作的時候，但是牀位就這麼多，有些科室的醫生之間有一定的競爭關係，上級教不教你是個很微妙的問題。很多主治老師天天自發值夜班，如此辛苦，不過為了有機會多縫一根血管，多開一次顱，也有不讓下級醫生成長過快上級醫生（當然也有很好的老師，看運氣吧）。在體制內，你能否學來一點安身立命的本事完全是在上級醫生許與不許之間，主任喜不喜歡你很重要。朱恆鵬老師說80%的醫生的思想是活在80年代的，我覺得他這種說法一點都不準確，更多的人是有自知之明，既無臨牀內功也沒有安身立命的外功當然要在三級醫院的庇護下乖乖呆著啦。

有人說，你講這麼多，似乎和我們投行沒啥關係啊。惡性循環是連鎖效應，名利雙收醫術超羣的大主任們畢竟是少數，大多數就是我們這種90%無法獨立無人培養艱苦掙扎自力更生大批辭職無人問津內外功皆不行的小醫生，不合理的政策導致醫療系統浮躁利益鏈條錯綜複雜就不會產生務實的醫生培訓體系（流於形式），沒有務實系統的培訓體系中堅力量的醫生的數量就非常少，沒有中堅力量的醫生在這個領域的任何改革創新都是無源之水，很難形成規模或者可持續發展，有很多空白的領域雖然很好卻無法推進，更別說顛覆整個行業啦。

時任衛生部副部長的中國肝膽外科專家黃潔夫教授訪美在哈佛大學演講時表示，中美臨牀最大的差距是醫生培養，今日美國的醫學，就是明日的中國醫學，就是不知道這條路還需要走多久。

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