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泗水醫療保障局聯合泗水銳強網絡科技有限公司進行醫療保障宣傳，讓老百姓瞭解政策，解決看病難看不起的問題-泗水通APP平臺

一、參保範圍

泗水縣域內不屬於城鎮職工基本醫療保險參保範圍的城鄉居民（農村居民、城鎮非從業居民、國家和省規定的其他人員），本縣內外來長住未在戶籍地參加基本醫療保險的居住證持有人，及國家和省規定的其他人員。

二、繳費標準

（一）居民基本醫療保險實行全市統一籌資標準。

（二）屬於城鄉最低生活保障對象、農村五保對象、2016年1月22日前確定的農村獨女戶及雙女戶父母、城鎮“三無”（無生活來源、無勞動能力、無法定贍養人）人員、孤兒、重度殘疾人、70週歲以上老人、撫卹定補優撫對象，經縣扶貧開發領導小組辦公室確認的扶貧對象等九類人員，個人繳費部分由縣級政府按規定予以全額補助。

（三）新生兒出生後六個月內辦理參保手續並繳納個人繳費部分後，自出生之日起享受當年的居民醫療保險待遇，出生次年的醫療保險費應在規定的參保繳費期內繳費。

三、繳費時間和參保登記

居民基本醫療保險實行年繳費制度。每年的9月1日至12月31日爲下一年的集中參保登記和繳費期，醫療待遇按自然年度計算。免繳費人員在繳費期須到本人所在社區或戶籍所在地做參保登記。對錯過集中繳費期的居民（包括新生兒），按當年個人繳費和政府補助標準之和，補繳當年居民醫保費，自參保繳費之日起滿30日，按規定享受居民基本醫療保險待遇和大病保險待遇。

四、醫療保險待遇

（一）居民醫療保險待遇包括基本醫療保險待遇、大病保險待遇和國家、省規定的醫療保險待遇。

（二）基本醫療保險住院報銷待遇

1、無責任人的意外傷害發生的住院醫療費用，支付比例按同級醫院的60%，一個年度內最高支付限額3萬元；

2、在市內二級以上（含二級）協議管理醫療機構發生的住院費用（住院起付標準除外），基本醫療保險基金實際支付比例不低於30%；

3、參保人員急診轉住院的，急診觀察轉住院當天的門診醫療費用，按住院費用結算。

（三）參保人員符合計劃生育政策分娩發生的醫療費實行定額結算，順產定額標準爲500元，剖宮產定額標準爲1800元，低於定額的按實際發生額結算。參保人員因生育引起的疾病發生的醫療費用，納入居民基本醫療保險支付範圍，按居民基本醫療保險政策規定辦理。

（四）學生及其他未成年人發生無責任人的意外傷害事故的門診醫療費用，基本醫療保險基金支付比例爲80%，一個年度內最高支付限額爲1500元。

（五）一個年度內，基本醫療保險待遇最高支付限額爲15萬元，大病保險待遇最高支付限額爲40萬元，使用省規定特效藥的大病保險待遇最高支付限額爲20萬元。一個年度內，居民基本醫療保險、大病保險、使用特效藥最高支付限額爲75萬元。

（六）扶貧攻堅期內，經確定爲扶貧對象的參保人員享受以下醫療待遇：

1、扶貧對象在一、二、三級協議管理醫療機構住院，居民醫療保險基金支付的起付標準分別爲100元、300元、500元；醫療費報銷比例提高10%。

2、經居民基本醫療保險報銷後，扶貧對象個人負擔的政策範圍內醫療費用，在省規定的大病保險起付標準以下的部分，按50%的比例報銷；起付標準以上的部分由大病保險基金報銷，每段報銷比例提高5%；一個年度內，大病保險最高支付限額提高到50萬元。使用規定特效藥發生的費用大病保險資金支付不設起付標準，最高支付限額爲20萬元。一個年度內，居民基本醫療保險、大病保險、使用特效藥最高支付限額爲85萬元。

3、經基本醫療保險和大病保險報銷後，剩餘的醫療費用按規定納入醫療救助、臨時救助和慈善救助範圍。

五、轉診轉院

（一）市內轉診轉院

1、參保人員因病情需要，按規定辦理手續轉到市級醫療機構就醫的，住院醫療費用按轉入的醫療機構基金支付比例結算；未辦理轉診轉院手續的，基金支付比例降低10%。

2．省政府《關於貫徹國辦發〔2015〕70號文件推進分級診療制度建設的實施意見》（魯政辦發〔2015〕55號）規定的縣域內住院診療的110個病種，按規定辦理轉診轉院手續到市級醫療機構住院就醫的，基金支付比例降低10%；未辦理轉診轉院手續到市級醫療機構住院就醫的，基金支付比例降低20%。

（二）市外轉診轉院

參保人員因病情需要，按規定辦理轉診轉院手續轉到市外醫療機構住院治療的，須由二級以上（含二級）協議管理醫療機構出具轉院證明。轉到市外統籌地區協議管理醫療機構住院治療的醫療費用，基金支付比例降低10%；轉到市外統籌地區非協議管理醫療機構住院治療的醫療費用，基金支付比例降低20%；未辦理轉診轉院手續，基金支付比例降低30%。市外轉診轉院醫療待遇支付標準執行市內三級醫療機構標準。

六、就醫結算

（一）參保人員憑《入院通知單》、社保卡或有效身份證到本地聯網定點醫院辦理住院手續；出院時醫療保險費用實現聯網即時結算，參保人員只承擔個人負擔部分，其餘由醫保經辦機構與定點醫院結算。

（二）參保人員發生急危重病，在市內非協議管理醫療機構和市外醫療機構急診住院治療的，應在住院5日內向參保地醫療保險經辦機構備案。未備案發生的政策範圍內住院醫療費用，個人負擔15%後再按規定比例支付。

（三）建立參保人員異地居住備案制度。因探親、上學、務工等原因需要在異地居住6個月以上的參保人員，可持《居住證》到參保地保險經辦機構辦理長期居住備案。參保人員患病需住院的，可在當地一級及以上協議管理醫療機構就近治療。未備案發生的政策範圍內的住院醫療費用，經醫療保險經辦機構確認，個人負擔10%後再按規定的比例支付。

七、建立職工居民醫保轉換和接續機制

（一）居民基本醫療保險參保人員轉爲參加城鎮職工基本醫療保險的，享受城鎮職工基本醫療保險待遇，原個人繳納的居民基本醫療保險費不予退還；在城鎮職工醫療保險和生育保險待遇等待期內可繼續享受居民醫療保險待遇期內的醫療、生育待遇。

（二）城鎮職工基本醫療保險參保人員轉爲參加居民基本醫療保險期間未中斷繳費的，按個人繳費標準繳納居民基本醫療保險費，自繳費之日起享受居民醫療保險待遇；中斷繳費的，須全額繳納居民基本醫療保險費（含政府補助部分），自參保繳費之日起滿30日享受居民醫療保險待遇。

八、下列情形不納入居民基本醫療保險基金支付範圍

（一）應當從工傷保險基金中支付的醫療費用；

（二）應當由第三人負擔的醫療費用；

（三）應當由公共衛生負擔的醫療費用；

（四）在境外就醫的醫療費用；

（五）因本人違法犯罪、戒毒戒癮、打架鬥毆、自殺自殘（有明確精神病診斷的除外）等原因發生的醫療費用；

（六）因醫療事故發生的醫療費用；

（七）各種健康體檢發生的醫療費用；

（八）無有效收費票據的醫療費用；

（九）其他不符合居民基本醫療保險基金規定支付範圍的醫療費用。

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泗水縣醫療保障局

2019年3月

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