北京市醫保局召開發布會通報5起醫保欺詐典型案例 肖涌剛 攝

定點醫療機構違規收費、醫務人員私分騙取醫保基金、參保人員偽造票據騙保……5月9日，北京市醫保局公佈5起欺詐騙保典型案例，涉及形形色色、類型各異的騙保行為。盡管套路頗深，但在北京多部門聯合開展重拳打擊行動下，醫保詐騙行為得到有效遏制。

記者從北京市醫保局打擊欺詐騙保新聞發布會上瞭解到，截至目前，北京市共實地檢查定點協議醫葯機構813家，查處違規違法定點醫療機構39家、定點零售葯店3家，其中解除定點服務協議6家，追回違規費用790.69萬元，暫停社保卡結算118人，移交司法機關90人。

3起典型案件涉定點醫療機構

總體而言，騙保主體一般有定點醫療機構、定點零售葯店、醫保經辦機構、用人單位、參保個人等類型。在此次公佈的5起案例中，3起涉及定點醫療機構。

例如，北京麥瑞骨科醫院違規多收費，彩超單系統（90元/系統）按照多系統收費（135元/人次）、不應另行收費的耗材單獨向病人收取費用。此外，該院將自費檢驗項目（人類免疫缺陷病毒抗體和抗原檢測），替換為醫保可報銷項目（愛滋病毒抗體檢測（進口試劑金標法））（50元/項）向醫保基金申報費用，造成醫保基金的損失。

同時，該院還存在病歷記錄與實際情況不符、分解住院費用。患者曹某的住院病歷記錄其曾三次在該院住院治療，每次住院間隔3-4天。而據患者透露，實際上他一直沒有出院。院方要求患者按照自費繳納牀位費，周轉幾天後再辦理入院。分解住院費用後，為完善住院病歷，需要把常規化驗、檢查再做一遍。這樣一來，參保人員還需另行交納一個住院起付錢，這不僅加重了參保人員的個人負擔，而且浪費了醫保基金。

而在大興區西紅門鎮志遠莊社區衛生服務站，則存在葯品管理混亂，聘用未取得葯學專業技術職務任職資格的人員從事處方調劑工作等問題。

檢查發現，該社區站醫務人員康某偷偷轉移12瓶 “注射用頭孢他啶”，經追查，社區站沒有該葯從醫葯公司的購葯記錄。進一步清查葯房發現，該站葯房中的“醋酸波尼鬆注射液”、“注射用頭孢他啶”沒有葯品購入憑證，來源不明；發現另有26種中西成藥購銷存不一致，差距較大，其中“地塞米松磷酸鈉注射液” 實物庫存比系統庫存少184支；抽查的6種中草藥購入銷售庫存記錄均不相符。這意味着葯品進貨渠道不明，嚴重威脅患者用藥安全。

同時，該社區站還存在診療單據隨意塗改，醫務人員王某、康某、李某使用本人社保卡為他人開葯、輸液等違規行為。

除醫療機構本身存在的問題外，還存在醫務人員利用職務之便套取醫保基金的情況。

北京市醫保局透露，在順義區木林鎮衛生院，有多名醫務人員在夜班和非工作時間，對白天就診的自費病人處方進行退費，然後再使用留存的社保卡重新掛號，虛造就診記錄，重新結算，用醫保基金填補自費病人退費的缺口，並將截留的資金與相關參與人員分成，套取醫保基金21萬元。

目前，上述機構均被解除基本醫療保險服務協議，並追回違規費用，有兩名涉案人員被刑拘。

參保人員出借社保卡謀利

進行騙保的不僅有醫療機構，也有參保人員。

北京市醫保局介紹，像參保人員騙保情形有：超量開葯後親友共用或倒賣葯品謀利；冒用他人社保卡就醫；將社保卡出借給他人或出租社保卡謀取不當得利；偽造、變造報銷單據，如病歷、發票、清單等，申請報銷並謀取利益；與個別定點醫葯機構串通，辦理假住院、假就醫，通過空刷社保卡套取醫保基金等等。

在此次公佈的典型案例中，某參保人夥同單位經辦人張某某偽造手工報銷單據、修改住院費用明細，將實際住院費用1萬餘元改成了10餘萬元。

同時，某醫療機構發現有人持多張社保卡集中掛號，醫保部門在信息系統中調取了這些社保卡的醫療費用信息，發現這些社保卡都多次集中掛號開葯，每次都開取上千元的葯品。最終調查顯示，由於參保人員為牟取不當利益，將個人社保卡交給葯販子，由葯販子收集到參保人員的社保卡後，在不同的醫療機構集中刷卡，倒賣葯品，騙取醫保基金。

目前，上述涉案人員已經受到相應處罰。例如，倒賣葯品的人員已被公安機關正式批捕，涉案參保人員已被停用社保卡。北京市醫保局表示，通過公佈典型案例，就是告訴大家要樹立騙取醫保基金非小事的觀念，給那些企圖以身試法的人敲一記警鐘，對違法違紀人員形成震懾。

近期將出臺舉報獎勵辦法

北京市醫保局表示，醫保基金是老百姓的“救命錢”，具有“專款專用”的性質，將醫保基金當成“唐僧肉”，最終損害的是每一個參保人的切身利益。今年本市將持續高壓震懾，集中力量打擊欺詐騙保行為，引導參保人員切實認識到醫保基金是自己的“救命錢”，共同維護醫保基金安全可持續運行。

在5月9日的發布會上，北京市醫保局新聞發言人杜鑫介紹，北京市還將於近期出臺針對欺詐騙保行為的舉報獎勵辦法實施細則，對於舉報查實的可獲得資金獎勵。

而日前召開的2019年北京市醫療保障工作會議上，北京市醫保局局長於魯明透露，要探索將人臉識別技術、就診信息互聯互通、住院登記時間採集比對、醫療機構葯品和耗材購銷存信息同步採集、醫保繳費信息與納稅信息協查比對等機制，深度應用於門診、住院和後臺監控等環節，解決非實名就醫、一卡多用、掛牀住院、替換葯品、虛報費用、虛假用工等騙保問題。

目前，北京市所有定點醫療機構均可以看到患者30天內全市定點醫療機構的就診信息，同時後臺可以監測到患者是否有重複購葯的情況。

“我們會對30天內跨院重複開葯的信息對相關的定點醫療機構進行推送，提醒其存在重複開葯行為。而下一步，我們的醫保系統將自動對這類跨院重複開葯數據進行攔截，醫保基金將會拒付。以此，避免重複開葯、超量開葯。”杜鑫說。

北京商報陶鳳 肖涌剛 常蕾