在美國，電子病歷系統發展的宗旨是支持臨牀治療服務和計費結算。此外，電子病歷還包括其它一些功能，諸如促進醫療服務的質量和便利性、提升醫療診斷的精確性和醫療效果、增強醫療協作機制和患者參與機制、降低醫療費用，最終提升人民大衆整體的健康狀況。根據所提供醫療服務的不同，美國電子病歷系統的構成也有很大不同，其主要組成部分參見圖1。

圖1.電子病歷系統構成

在醫療行業中，電子病歷系統的推廣使用和醫療信息系統之間互操作性的提升，信息標準的應用具有舉足輕重的作用。基於術語編碼標準收集和存儲醫療信息，能夠爲醫療行業提供更好、更精確的數據分析服務，支持醫療信息的共享交換，改善醫療業務流程，避免醫療信息記錄的模糊不清。要實現互操作性電子病歷（EHR），就需要在以下四個主要領域實現標準化：

• 應用程序與用戶交互
• 應用系統之間信息交換和共享
• 醫療信息分析處理和存儲管理
• 醫療設備和應用程序的集成

1.國際疾病分類（ICD）

國際疾病分類（ICD）標準，是聯合國世界衛生組織（WHO）制定的疾病、診斷、衛生管理和臨牀應用的官方標準。ICD用於進行疾病問題分類，爲疾病、體徵、症狀、臨牀異常發現、社會環境提供術語編碼。ICD把疾病信息分成標準組，用以支持以下服務：

• 易於存儲、檢索和分析醫療信息，從而進行循證決策；
• 在醫院、地區和國家間進行醫療信息共享和比對；
• 同一地區不同時間段的醫療數據比較；

ICD 9

ICD 9是使用最廣泛的術語編碼系統，1978年由WHO正式發佈。ICD 9的制定旨在促進疾病分類的可比性，疾病死亡率統計數據的收集、處理和展示。爲了進一步滿足醫療信息統計需求，隨後幾年美國公共衛生服務部門正式發佈了ICD 9的修訂版：ICD-9-CM。該修訂版擴充了診斷編碼的數量，並新增了手術操作編碼系統。ICD-9-CM擁有13,000個編碼，遠遠超出ICD-9。ICD-9-CM內容包括三卷：

卷1：疾病和創傷列表

卷2：疾病和創傷字母索引

卷3：手術操作列表和字母索引

ICD 10

1994年，ICD-10完整版正式發佈。ICD-10和ICD9-CM最大區別是：

• ICD-10擁有21大類疾病；ICD-9-CM只有19大類。
• ICD-10編碼是由字母數字組成；而ICD-9-CM編碼只有數字。
• ICD-9-CM診斷編碼由3-5個數字組成，ICD-10編碼由3-7個字符組成。
• ICD-10-PCS中的手術操作編碼由7個字符組成；ICD-9-CM手術操作編碼由3-4個數字組成。
• ICD-10-PCS中的手術操作編碼大約有87,000個。ICD-9-CM的手術操作編碼大約有4,400個。

2.當前診療專用碼（CPT）

當前診療專用碼（CPT）是由美國醫學會編制、維護的一套醫療服務編碼。CPT編碼是一個描述性術語列表，確定了醫療、手術和診斷服務編碼，在醫生、編碼員、患者、認證機構以及保險公司之間提供統一的醫療服務交流語言。CPT編碼和ICD-9和ICD-10非常相似，CPT用於描述醫療機構所提供的醫療處置和診斷服務，而ICD編碼用於描述所治療的疾病。CPT編碼只能在醫療機構內使用。

CPT編碼示例：

• 99201– 99215 門診服務
• 99217– 99226 醫院觀察服務
• 99221– 99239 醫院住院服務
• 99241– 99255 會診服務
• 99281– 99288 急診服務
• 99291– 99292 急救護理服務
• 99304- 99318 護理服務

3.SNOMED CT

SNOMEDCT是一個全面的、計算機可處理的、多語種臨牀和醫療術語體系。目前，SNOMED CT擁有超過311,000個醫療概念，以及分層組織的術語定義。SNOMED CT概念範圍包括臨牀發現、症狀、診斷、手術操作、身體結構、生物體以及其他致病源、物品、藥劑、設備和標本等。

SNOMEDCT由四部分組成：

• 概念編碼：標識術語的數字編碼
• 概念描述：概念編碼的文字描述
• 概念關係：描述概念編碼之間的關聯關係
• 引用集合：分組概念編碼和描述。用於支持和其他分類標準之間的映射機制。

SNOMEDCT和ICD之間有着根本的區別。SNOMED CT是一個臨牀術語系統，而ICD是一個疾病分類系統。SNOMED CT基於臨牀用途對臨牀數據進行編碼和描述。而ICD編碼則用於統計分析、流行病學、費用結算和醫療資源分配。SNOMED CT能夠促進電子病歷系統的信息輸入，並針對電子病歷主要數據進行標準化；ICD編碼則用於支持臨牀數據二次應用的信息檢索和查詢。

4.LOINC

LOINC是用於標識實驗室觀察和臨牀化驗結果的通用編碼系統。每一個LOINC記錄都代表一條化驗結果。LOINC記錄內容包含六個方面：

• 成分：是指檢驗對象（諸如：葡萄糖、血紅蛋白）
• 受檢屬性：是指檢測對象的屬性特徵（諸如：質量、長度、濃度、體積等）
• 時間週期：是指檢測的觀察週期
• 系統：是指化驗、測量所用的標本或物質（諸如：血液、尿液）
• 精度：測量尺度（諸如：定量型、等級型、名義型、敘述型）
• 方法（可選）：檢測所使用的操作方式

LOINC整體構成劃分爲四類：實驗室、臨牀、附件以及情況調查。其中實驗室部分又劃分爲：化學、血液學、血清學、微生物學（包括寄生蟲學和病毒學），以及毒理學。臨牀部分包括生命體徵、血液動力學、入出量、心電圖、產科超聲、心臟回波、泌尿科影像、胃鏡、肺呼吸機以及其他臨牀觀察。

5.RxNorm

RxNorm是由美國國立醫學圖書館編制的一個覆蓋美國全境的臨牀藥品規範化詞彙表。該詞彙表收錄了美國全境可獲得的處方藥和大部分的非處方藥。RxNorm是電子病歷系統中藥品信息採集和展示的主要方式。

RxNorm遵循藥品命名標準。藥品命名標準包括以下組成部分：

• IN：藥物成分
• DF：藥物劑型
• SCDC：語義臨牀藥品構成，用於描述藥品的成分和強度
• SCDF：語義臨牀藥品劑型，用於描述藥品的成分和劑型。
• SCD：語義臨牀藥品，用於描述藥品的成分、強度和劑型。
• BN：商品名，這是一組包含特定活性成分藥品的正式名稱。
• SBDC：語義商品藥成分，用於描述商品成分和強度。
• SBDF：語義商品藥劑型，用於描述商品成分和劑型。
• SDB：語義商品藥，用於描述商品成分、強度和劑型。

RxNorm通過概念來組織藥品。一個概念就是在特定抽象層級、具有相同意義的一系列名稱。這些概念之間的關係形成了一個語義網絡。

6.國際人體機能、殘疾和健康分類（ICF）

ICF是由世界衛生組織正式發佈的分類標準。該分類標準提供了一個統一的框架，對組成健康要件的人體機能狀態和殘疾狀態進行分類。ICF是對ICD的一種補充，ICD只包含了疾病診斷和健康條件信息，卻沒有人體機能狀態的描述。

身體機能和殘疾狀態可以視爲健康狀況、個人和環境因素之間的相互作用。ICF由兩部分組成：身體機能和殘疾狀態、環境因素。

7.疾病診斷相關組（DRG）

DRG是一個患者分類模式，該模式基於患者在住院期間發生的費用把患者關聯起來，並按照相關性進行分組。DRG基於患者的主診斷、性別、年齡、處置操作和出院狀態以及併發症情況進行患者分類。DRG編制的目的是降低醫療費用，改進醫療質量和醫院效能。DRG是最重要的醫療費用控制和醫療質量改進工具。

8.統一醫療語言系統（UMLS）

UMLS是由美國國立醫學圖書館研製的綜合性生物醫學概念和本體集合，涵蓋了臨牀醫學、基礎醫學、藥學、生物學和醫學管理等學科，收錄了約200萬個醫學概念，收集的醫學詞彙達到500多萬個。

UMLS由以下四部分組成：

（1）元敘詞表 是一個非常龐大、多用途、多語言的醫學詞彙數據庫。數據庫中包含醫學和生物醫學相關的概念，詞彙以及概念之間的關係。

（2）語義網絡 爲元詞彙表中定義概念提供一致性的分類。該網絡包含賦予概念的語義類型信息，以及語義類型之間的關係。在語義網絡中，語義類型是節點，語義類型之間的關係是節點鏈接。

（3）信息源圖譜 其目的是幫助生物醫學用戶，在信息內容上做選擇判斷，並透過信息網絡快速獲得相關信息，以解決用戶面對的業務問題。

（4）專家詞典 爲專家級自然語言處理工具提供所需的詞典信息。

9.DICOM

DICOM是一個醫療影像標準。該標準定義了影像數據交換協議、數據影像格式，以及生物醫學影像的文件結構。DICOM通常應用於以下應用領域：

• 網絡影像管理
• 網絡影像判讀管理
• 網絡印刷管理
• 成像過程管理
• 離線存儲媒介管理

DICOM支持把掃描儀、服務器、工作站、打印機和網絡硬件集成到PACS中。DICOM標準已經被醫療機構廣泛應用，爲醫療影像標準提供了廣泛接受的基礎。該標準促進了放射系統之間的互操作性。