作者：劉嚴

假設你出院前急救，一名妻子看到丈夫在院子裏工作的時候突然昏倒，到達的時候，你看到患者躺在地上，沒有呼吸，沒有脈搏，身上沒有任何創傷的跡象，他的妻子正在進行心肺復甦。那麼，你考慮導致他猝死的原因是什麼呢？

猝死的五大常見病因

猝死，可能是院前急救人員最不願意看到的情況了，因爲大部分院前發生的猝死復甦成功、患者生還的可能性極小，而伴隨的風險卻很大。JEMS網站上的一篇文章介紹了院前急救所遇猝死的五大最常見的病因，我們來看看。

1. 致命性心律失常

引起致命性心律失常的原因很多，包括心肌病、傳導系統遺傳性疾病（如長QT綜合徵或Brugada綜合徵）；臨牀中最常見的病因爲急性冠脈綜合徵(ACS)，特別是急性心肌梗死（AMI）。

電解質紊亂可導致心律失常和猝死，如患有終末期腎病的血液透析患者出現高鉀血癥，服用利尿劑的患者出現低鉀血癥。這兩種情況通常都是無症狀的，但可以引起QT間期延長，導致尖端扭轉型室速。

引起惡性心律失常的其他潛在原因包括：使用非法藥物，服用延長QT間期的藥物，血pH值的急劇變化，心力衰竭惡化，Wolff-Parkinson-White綜合徵和胸部創傷引發的心臟震盪等。早期識別存在心律失常風險的患者並對可逆性原因進行適當幹預可以挽救生命。

大部分心臟性猝死的患者事前沒有先兆症狀，某些患者可能在發病之前出現胸痛、氣促、心悸、頭暈或暈厥的情況。因此，即使是健康人、年輕人主訴“輕微不適”症狀也需要認真對待，並且需要在送院途中仔細監測。

如果患者提供的症狀提示存在心律失常的可能，院前急救人員往往會選擇這樣的“開場白”（opening gambit）：安靜休息，吸氧，心電、血壓、血氧監護，開通靜脈通路，行12導聯心電圖。

心臟病引起的猝死約佔猝死事件的80%，但最終只有不到8%的病例能夠從醫院出院，這些復甦成功的病例大多在急救時仍有可除顫心律（圖1）。但不幸的是，院外心跳驟停者只有約1/4爲不穩定的室顫或室速，而高達75%的患者出現的是無脈搏電活動（PEA）或心跳停止。

圖1 一名32歲女性，運動時暈倒，心電監測可見室速

與無脈電活動相比，室顫患者早期電除顫可將存活率增加4倍；與心臟停搏相比，存活率增加近20倍。而除顫延遲每1分鐘，存活率降低高達10％。因此，在人羣密集處或者體育賽事場地放置自動體外除顫器（AED）絕對是必要的。

2. 急性心肌梗死

院外猝死或心臟驟停最常見的原因是急性心肌梗死，冠狀動脈閉塞如果引起較大面積的心肌缺血、壞死，可導致心臟傳導系統損傷，出現心動過緩、心臟傳導阻滯、惡性心律失常，甚至心跳驟停。中老年患者院外心臟驟停，多數都與缺血性心臟病直接相關。

當患者出現提示急性心肌梗死的症狀時，12導聯心電圖檢查至關重要，這有助於確診ST段擡高型心肌梗死（STEMI）。但不幸的是，只有20%~60%的急性心梗患者最初的心電圖出現典型的STEMI改變，而多達1/4的患者不會出現胸痛的症狀，症狀不典型的患者往往會被忽視。

圖2 右冠狀動脈閉塞患者心電圖，II、III、aVF導聯ST段擡高，aVL、V1、V2和V3導聯ST段凹陷性壓低

急性心肌梗死最常見的5種非典型症狀：

➤呼吸困難；

➤出汗；

➤中樞系統症狀：如暈厥、暈厥前、頭暈、卒中樣症狀；

➤胃腸道症狀：廣泛而輕微的腹部不適、腹瀉、噁心、嘔吐；

➤乏力。

在考慮有急性心肌梗死的情況下，以最快速度送至最近的可以進行PCI治療的醫院至關重要。請記住，“Time is muscle”（時間就是心肌）！

3. 腦血管意外

腦血管意外是一種經常被忽視的猝死原因。與其他猝死原因一樣，腦血管意外患者可能沒有先兆症狀。意識障礙是顱內壓增高的早期跡象之一，也是即將發生致命性腦疝的預兆。無論是哪種類型的腦血管意外（出血性或非出血性）都可能是毀滅性的，並且即使在早期、積極地治療時也可能導致終身殘疾或死亡。

圖3 77歲的女性，清晨時突然癱倒，血壓升高，頭顱CT顯示大量出血伴中線移位

初步評估應該包括血糖檢測，以除外低血糖導致的卒中樣症狀；同時心臟監測也必不可少，因爲急性卒中可導致致命的心律失常，引發猝死。對於非出血性腦卒中患者，在最初的幾小時溶栓治療被認爲可以改善患者預後，因此不應延遲入院，以便能得到專業的診斷和治療。而轉運過程中需要避免低血壓和缺氧，因爲二者會顯著增加死亡率。仍舊，請記住“Time is brain”（時間就是大腦）！

4. 肺栓塞

肺栓塞發生的三個因素包括血流瘀滯、高凝狀態、血管損傷，因此多發生於老年人、癌症患者、近期接受手術的患者、服用雌激素類藥物的患者、臥牀患者及既往有深靜脈血栓形成病史的患者。

許多肺栓塞患者早期僅出現竇性心動過速的表現，不容易被發覺。有研究顯示，多達25%的肺栓塞病例以猝死爲首發表現。如果發生大面積肺栓塞，患者會出現休克、心力衰竭，由於心臟無法向大腦和身體輸送足夠的血液，導致患者出現低血壓和昏迷。心動過速、低氧血癥、心電圖“SIQIIITIII”（圖4）常提示肺栓塞的診斷。

圖4 中年婦女，因胸痛來診，心動過速，血氧飽和度下降，心電圖提示肺栓塞，請注意III導聯的T波倒置不易被發現，容易與後面的P波混淆

對懷疑患有肺栓塞的患者，重要的是通過吸氧改善低氧狀態，心電、血壓、血氧監測必不可少，開通靜脈通路，轉運過程中進行心電圖檢查。請記住，急救時首選確保ABC（氣道、呼吸、循環）。

5. 主動脈災難

急性主動脈災難（Aortic Catastrophe）即主動脈夾層或動脈瘤破裂，主動脈破裂導致大量內出血，可導致猝死。主動脈瘤雖然常是無痛的，但在急劇擴張或破裂時會引起劇烈疼痛。當超過60歲的患者主訴背部、側腹或腹部疼痛時，主動脈瘤始終是需要鑑別診斷的主要原因。

圖5 胸部CT掃描提示主動脈夾層

主動脈夾層主要表現爲胸部撕裂樣疼痛，這種疼痛往往容易與ACS引起的胸痛混淆，但由於ACS的治療需要抗凝治療，誤診帶來的後果相當嚴重。因此，切不可盲目給予抗凝藥物，控制血壓和心動過速，加速轉運至醫院纔是至關重要的。

我國100例猝死的原因分析

我國法醫回顧分析了100例按照嚴格的屍檢程序進行病理學分析的案例，其中2/3爲男性，1/3爲女性，15~55歲猝死者共75例，佔75%。根據法醫的病理分析，心血管疾病是導致猝死的最主要病因（表1）。

表1 猝死的法醫病理學分析

在我國，接受屍檢的猝死患者多是被懷疑爲醫療事故或暴力死亡者，因此統計年齡比較年輕；在病種和疾病比例方面，可能由於高齡患者未被納入而低估了冠心病等老年病所佔的比例。

值得關注的是這項研究中猝死誘因的分析：

36例死亡前與他人發生糾紛情緒激動，其中15例在糾紛中有輕微創傷史；11例死亡前有飲酒史；6例死亡前曾劇烈運動；8例長期熬夜，睡眠不好，過度勞累；18例死前有感冒史；妊娠及產後猝死5例；還有18例無明顯誘因。

所以，情緒別激動，糾紛別動手，喝酒別過量，運動別劇烈，幹活別熬夜，累了歇一歇，感冒要重視，懷孕需謹慎。

參考文獻：

[1] Thomas Lardaro, Jared McKinney, Jeremy Brywczynski, Corey Slovis. Five Common Causes of Sudden Unexpected Death Every EMS Provider Should Know. Journal of emergency medical services. Jan 20, 2015.

[2] 唐恩慧. 100例猝死法醫病理學分析與討論[J]. 法制博覽, 2018, 31: 185.

[3] 孟慶義. 預示猝死的心電圖改變:高危心電圖[J]. 醫師在線, 2018, 8(29): 16-17.

[4] 吳祥禎. 92例猝死患者院前急救的效果分析[J]. 心血管病防治知識, 2018, 29: 3-5.