圖1：孕周與羊水量的關係

滲透壓對母體、胎兒和羊膜腔之間的液體交換起着重要作用。母體和胎兒之間的滲透壓接近，僅差2 mOsm/mL。但羊水的滲透壓較低，水很容易從羊水腔轉移到胎兒體內，羊膜腔就像胎兒的一個水庫。母體脫水時，胎兒可以把羊膜腔的水轉移給母體。同樣的道理，母體水分過多時，胎兒可以把水轉移到羊膜腔(圖2)。

圖2 母體、胎兒和羊膜腔之間的液體滲透壓

羊水可以保護胎兒生長髮育，22周前嚴重羊水過少可導致胎兒肺發育障礙和肢體畸形。孕晚期羊水過少可引起羊水胎糞污染、變異減速、胎兒生長受限、早產、低體重兒以及增加胎兒死亡風險【1,3】。

02羊水量的評估

在科研領域，羊膜腔染料注射是精確測量羊水量的金標準，常用染料爲對氨馬尿酸鈉(sodium aminohippurate)。計算公式爲：實際羊水量(mL)= 注入羊膜腔的對氨馬尿酸鈉(400mg)÷羊水稀釋後的對氨馬尿酸鈉濃度(mg/mL)【2】。這種方法雖然精確，但在臨牀無法常規開展。羊水量呈動態變化狀態，即使評估準確，處理羊水過少或過少的手段也很有限。

臨牀評估羊水量主要依賴超聲檢查。超聲測量羊水量並不準確，容易過多估計羊水過少，過少估計羊水過多【2】。超聲檢測方法有兩種：最大垂直羊水池深度(deepest vertical pocket, DVP)和羊水指數(amniotic fluid index, AFI)。DVP指不包含臍帶及胎兒部分的最大羊水池的垂直深度。AFI是將子宮分爲4個區，4個區羊水池垂直深度之和即爲羊水指數。

羊水過少的定義爲AFI≤125px或DVP≤50px【3,4】。AFI 5～200px常稱爲臨界性羊水過少(borderline oligohydramnios），其臨牀價值有爭議。國內把borderline oligohydramnios稱爲“羊水偏少”，容易與羊水過少相混淆。

使用AFI可能過多診斷羊水過少，有可能增加產科幹預，導致醫源性早產。使用DVP判斷羊水過少可以減少不必要的臨牀幹預，並不增加圍產期不良結局。ACOG建議使用最大垂直羊水池評估羊水量【3,4】。

03羊水過少的原因

引起羊水過少的原因很多（表1），首先要除外胎膜早破。在孕晚期，胎膜早破是引起羊水過少的最常見原因。在孕中期，羊水過少多數與先天性畸形相關(51%)，其次爲胎膜早破(34%)【4】。孕中期和孕早期的羊水過少預後往往不良。特發性羊水過少多在孕晚期出現，可能與胎盤功能不足相關。

04羊水過少的產前處理

羊水過少的處理取決於孕周和母胎狀況。因爲胎膜早破的處理不同，發現羊水過少時必須明確是否有胎膜早破。通過產前幹預增加羊水量的方法不多。文獻報道的試驗性治療方法有經腹羊膜腔灌注、去氨加壓素(desmopressin)和西地那非(sildenafil)等，這些均不能常規用於臨牀。

如果孕婦處於脫水狀態，可讓孕婦飲水2L，過2小時後再測羊水量。多個試驗證實，飲水增加羊水量的效果優於靜脈補液，因爲水降低母體血漿滲透壓，利於液體進入胎兒和羊膜腔。對於慢性高血壓引起的羊水過少或特發性羊水過少也可嘗試飲水治療【1】。

鑑於羊水過少與胎兒不良結局相關，對於單純持續性羊水過少，ACOG建議在妊娠36+0～37+6周之間分娩【5】。鑑於國內產房小，人員緊缺，在孕37週末引產較好。在未分娩之前，患者可以在門診或病房進行胎兒監測。門診患者一般每週做1～2次NST和羊水量測定，並定期評估胎兒生長情況。

05分娩注意事項

羊水過少並非剖宮產指徵。如果沒有陰道分娩的禁忌症，所有患者都可陰道試產。引產的患者宮頸條件多不成熟，可以使用宮頸擴張水囊或者經陰道給予前列腺素軟化宮頸，美國經常聯合使用兩種促宮頸成熟的方法，以加快引產過程。宮頸條件成熟後，再行縮宮素引產和催產。

產程中容易出現臍帶受壓，胎心監護顯示頻發變異減速，這種情況下可行羊膜腔灌注(amnioinfusion)(圖3)。

圖3：產程中羊膜腔灌注(amnioinfusion)

如果沒有頻發變異減速，羊水過少並不需要常規羊膜腔灌注。羊膜腔灌注前需行人工破膜，從胎膜破口插入宮腔壓力導管(intrauterine pressure catheter,IUPC)(圖4），然後將導管固定在大腿內側。人工破膜後也可以觀察胎糞污染情況，美國不做經腹部羊膜腔灌注。羊膜腔灌注可以減少臍帶受壓引起的變異減速並且減少剖宮產【6】。但是，國內沒有宮腔壓力導管,對產程中羊膜腔灌注不熟悉。

圖4 宮腔壓力導管(IUPC)

產程中羊水灌注的方法不統一，灌注液體可以用生理鹽水或者平衡鹽溶液。首次灌注量可爲250 mL到600 mL，在30～60分鐘完成首次灌注。此後，可以給予持續低劑量羊水灌注，直到胎兒分娩。因爲羊膜腔已破，羊膜腔灌注期間要觀察液體從陰道口外流，避免宮腔壓力過高。

參考文獻

1.Moore, TR. Amniotic Fluid Dynamics Reflect Fetal and Maternal Health and Disease. Obstet Gynecol 2010; 116(3):759-765

2.Dildy GA 3rd, Lira N, Moise KJ Jr, et al. Amniotic fluid volume assessment: comparison of ultrasonographic estimates versus direct measurements with a dye-dilution technique in human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:986.

3.Antepartum fetal surveillance. Practice Bulletin No. 145. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014;124:182–92.

4.Reddy UM, Abuhamad AZ. Levine D. Saade GR. Fetal Imaging: executive summary of a Joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-fetal Medicine American Institute of Utrasound in Medicine, American College of Obstetricians and Gynecologists, American College of Radiology, Society for Pediatric Radiology, and Society of Radiologists in Ultrasound Fetal Imaging Workshop. Obstet Gynecol 2014: 123: 1070-82.(Level III)

5.Medically indicated late-preterm and early-term deliveries. Committee Opinion No. 560. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2013;121:908–10.

6.Hofmeyr GJ, Lawrie TA. Amnioinfusion for potential or suspected umbilical cord compression in labour. Cochrane Database Syst Rev 2012; 1:CD000013.

原標題：《羊水過少》

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