以下內容粗略翻譯自日本認知症照護學會編輯出版的認知症照護標準教材系列，其中的《認知症照護的基礎》。

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認知症照護基礎

第四章

認知症照護的變遷與課題（上）

1. 序

在1970年代，認知症照護的主題曾是「隔離」。直到大約半個世紀之後的2015年的認知症對策推進綜合戰略（新橙色計劃）中，發展出了為認知症照護尋求社會支援這樣巨大的變革。在新橙色計劃中列舉了7條目標，其中有一條為「重視認知症患者的想法」，舉國開啟實踐「支持尊嚴的照護」。

認知症照護的思維方式與做法會根據「誰」，「在何處」實施而改變。在患者自己家中進行的照顧、介護專職人員進行的認知症照護、或是行政上採取的認知症對策，都會給認知症照護帶來很大的影響。

在本章中，我們將會回顧總結一下我國對於高齡者介護的歷史，認知症照護的變遷，思考將來認知症照護的課題。

II. 家族介護意識的變遷

1. 前近代的家族意識

由家人承擔認知症照護這樣的動機是由時代的文化背景決定的。從我國的認知症照護的歷史來看，由家族來進行介護這個動機，不可否認是來自於根植於日本人的生活習慣中的敬老孝親思想，和我國獨特的家族制度中產生的「恩」「義」「忠」的精神。

我國前近代社會的傳統家族制度為家父長制，祭拜共同的祖先，在生活上相互扶助的血緣集團。到了德川幕府，由武士統一農民，商人，工人興起了家族集團。在德川幕藩體制中，非血緣者因為維持家族的繁榮也成為了家庭成員。親子關係的倫理為「孝」，同族集團的倫理為「忠」，忠孝兩立成為了我國社會秩序的基盤。

2. 近代的家族意識

德川幕藩之後，我國向近代國家，資本制社會轉變。在1896年制定的明治民法中，規定了家父長制，家庭由家長（戶主）統率，由長男繼承家業。

太平洋戰爭戰敗後，國家主權從天皇轉移到了人民，但是家共同體的精神卻依舊被繼承了下來。然而又伴隨著社會瞬息萬變的發展，對於父母的「孝」和「恩」，對社會的「義務」，對於同族，親族的「忠義」等儒家倫理都漸漸地被淡忘了。

戰後70年後我國現在的家族，小家庭結構的鞏固伴隨著老年人家庭的極速增加，與此同時，以認知症患者為首，介護成為了問題，主要承擔認知症患者介護的人羣多為1940年代出生的媳婦，女兒，妻子。那個時代的女性中還保留著照顧家中老人這項我國特有的家庭秩序。但是與其說是要對父母盡孝這樣的深情，不如說是被「面子」支配，殘留著「老後要和孩子同住」「必須照顧上了年紀的父母」這樣的規範。

於是，從1990年的「高齡者保健福祉推進10年戰略（金色計劃）」開始，對於家庭介護，社會支援作為一個大問題被提出，家庭介護的形態由個人責任向利用社會資源的介護變化。2000年4月開始的介護保險制度，面向21世紀的超高齡社會，目標為構建為需要介護的人和家族的自立提供援助的社會體系，為認知症患者與家人，還有獨居老人創造可以安心居住的生活環境，也就是介護的社會化。

III. 認知症對策的歷史

1. 認知症照護的先驅者

1974年有吉佐和子的小說《恍惚的人》出版，介紹了認知症患者的居家介護問題，在當時成為了很大的話題。當時認知症照護大多為家人承擔，或者就是長期住院（在當時被稱為社會性住院），又或者入住扶貧色彩很濃的養老院。1977年，在熊本的國立療養所菊池醫院內開設了癡呆專門病棟，目的為對認知症患者進行精神照護。

在我國，首先明確提出認知症照護理念的人應該是室伏。他的著作中提到了在對於認知症患者的尊重以及在對患者生活方式的支援中，每天觀察認知症患者們之間的會話和人際關係，發掘他們能獲得安全感的良好的熟識關係，將其積極導入照護的必要性。

後來的長谷川從Kitwood提出的「個人中心照護」理念中引申強調了在老人介護時維護尊嚴的重要性。基本的中心思想和20年前的室伏提出的基本是一致的。

在之後還湧現了很多照護的專家，也都提出了各自對於認知症介護的理念。關鍵詞都提到了「生活主體」「授權」「尊嚴」。總結來說，認知症照護指的是：為罹患認知症的人調整改善生活環境，以讓他們可以做到自立生活為目的而提供支援，在支援中，以患者本身為中心，維護他們的尊嚴，幫助他們充分發揮他們擁有的能力。

2. 介護保險制度誕生之前的認知症政策

1980年代，隨著人口的高齡化，醫療、福祉領域中進行了各種制度的調整，與認知症相關的對策的主流基本上都是醫療服務。1983年制定的「老人福祉法」中，高齡者醫療費的免費制度被終止的同時提出了醫療、保健、福祉的協同促進，以及在地方進行的認知症高齡者對策。之後，1989年的「金色計劃」中，切實地完備並推進了高齡者保健福祉政策，1994年，提高了各種高齡者介護服務的基本目標，提供「利用者本位」，「自立支援」，「普遍主義」，「綜合服務」，制定了以地方主義為基本理念的「新金色計劃」。1999年，結束了新金色計劃，為2000年導入介護保險制度鋪路而制定了「今後5年間高齡者保健福祉政策方向（金色計劃21）」。在這份金色計劃21中，提出了4個基本目標：1. 構建充滿活力的高齡者形象，2.保障高齡者的尊嚴與自立支援，3.形成互助的地方社會，4.確立可以被高齡者信任的介護服務。由此整理完備了介護服務的基礎，實施對認知症患者的支援對策。其中，對於認知症患者的居家介護服務，訪問介護，短期入所生活介護，日託服務，這三項可以被稱為是居家介護的3根柱子成為了居家福祉對策的重點。

3. 介護保險制度之後的認知症照護

1994年，高齡者介護、自立支援系統研究會提出了題為「以重新構建高齡者介護系統為目標」的報告書，於1997年12月成立了介護保險關聯法，在2000年4月施行了介護保險制度。這項制度的方向為重新編製醫療福祉分立的制度，通過社會保險的方法提供綜合性的服務，構建利用者可以自由選擇服務的系統，成為了社會保障構造改革的第一步。

介護保險制度被規定每5年進行一次更新，2005年7月在國會成立了制度改定計劃。由此，從2006年4月開始全面施行了改正後的介護保險制度。為確立保障高齡者尊嚴的照護，提出了至2015年需要解決的課題：1.介護預防、復健的充實，2.維持可持續生活的介護服務體系，3.確立新照護模式、認知症高齡者照護，4.福祉質量的保障和提升。其中強調了認知症照護的「維護尊嚴」，具體的對應體現在為了可以讓認知症患者可繼續生活在已經習慣了的街區，推進保障生活的複合、多機能的服務，在地方上準備好新型的面向高齡者的住所，在地方上展開養老設施的服務機能，填補居家介護與設施介護的空隙。在設施介護中，進一步強調了對於個別照護的實現。「2015年的高齡者介護」中，展望了綜合性的介護預防系統的確立，展望了可以超越居家照護、設施照護二元論的新型統括型照護體制的確立。此外，還指出了介護支援專員（照護經理）作為要介護高齡者的地方統括照護的責任人，沒有完全地發揮本來的角色。

2006年4月開始施行的新介護保險制度提出了3個目標：1.構建積極具有活力的超高齡化環境，2.制度的可持續性，3.社會保障的綜合化。由此創設了「新預防支付」，對於從前市町村中要支援要介護高風險的高齡者實施介護預防，談話，權利擁護事業，為實現居家與設施費用負擔的公平性，調整了設施支付中的居住費餐飲費。

另外，伴隨獨居老人和認知症患者的增長，為居家支援的強化和醫療福祉協同推進，強調了「確立新型服務體系的確立」和「服務質量的確保與提升」。前者創設了地方緊密結合型服務，如「小規模多機能型居家介護」「認知症對應型共同生活介護」，創設地方統括支援中心，將特定設施入住者生活介護的支付對象擴大到了收費老人院和老人住宅。後者強化規定了對於全部事業單位信息公開的義務化，和對指定事業單位每6年的更新制度的規定。為實現照護管理的合理化，對照護經理資格施行更新制，更新研修的義務化，創設主任照護經理，調整負責案件數。

通過這樣的介護保險制度的改訂，進行介護預防的同時展開地方照護，以居家照護為關鍵詞，展開新型的服務，向著介護的進一步社會化前進。

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