終極科普：不想說第二遍之輔助生殖領域中的成功率問題（上）

專欄須知：
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潘藝舟：「試管嬰兒和遺傳」專欄目錄和諮詢須知（2019-5-20更新）?

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正文如下：

回首看看過去自己寫的科普，慘不忍睹，這才領悟寫作能力和感覺也是需要「成長」的。況且相關知識在不斷更新，科普也應與時俱進。趁片刻閑暇，我將升級甚至刪減這些舊文，部分也將合併入《不想說第二遍》系列，並在文中引入其他科普的鏈接來做註解。煩請各位看官動動手在專欄內尋找，而不是有丁點疑問就留言。

中國輔助生殖界對於「成功率」的共識

為了各位病友能正確理解本科普，我們先一起了解下中國生殖學界對「試管嬰兒成功率」的專家共識。

《中華生殖與避孕》雜誌在2018年第12期上刊登了《基於單次促排卵周期的累積分娩/活產率專家共識》，通信作者是喬傑（資深病友應該知道她是誰）。

《共識》中解釋、比較、權衡了很多問題，並就國內外對「活產」及「分娩」的細微差別做了解釋（由於本人的用詞習慣，下文中的分娩和活產視作同義），得出一個相對（非常）中肯的對「成功率」的指導性（權威）定義，即：

【原文】一次卵巢刺激開始後首次獲得分娩的患者數與取卵周期所有患者數的百分比。

【形象化解釋】假設有100個女性，在一次促排後，無論獲得多少胚胎，只要在她們各自這批胚胎移植完之前，有過一次分娩或活產（但與實際活產數無關），即視作「成功」。假設分娩的女性有30人，那「成功率」就是30%。

所以，醫學中的概率其實指的是百分比，而不是可能性。

注意，下文出現的所有「活產率」都遵循本定義。

同時，《共識》也對「移植完」的時間跨度進行了建議，最長不超過2年。

概率對個體永遠無效

活產率（及其他醫學領域中的概率）對醫學工作者或醫學科研人員而言是有用的，比如可以用來對比某種醫療技術或藥物在某個階段的有效性，或者是某種健康問題是否會導致的一些普遍性問題等。但對於病人而言是無用的。因為每個個體在接受胚胎移植後只有兩種結果：活產和不活產。

說句流氓話，任何不是「100%的概率」都存在最終解釋權。你得到的只不過是一個沒有意義的答案。

但《共識》的看法比我的看法更溫和，它認為「概率」可以給患者增加信心，但前提是所有醫療機構和醫生對於概率的統計口須一致。

只可惜，實際上並不一致。

成功率和活產率

在輔助生殖領域，當病人想了解「成功率」時，那它指的就應該是「活產率」，而不是「臨床妊娠率」。因為你（病人）需要輔助生殖技術的目的是為了活產一個正常的孩子，而不是為了出現「臨床妊娠」反應。

什麼是臨床妊娠？血清hcg水平大於25就是臨床妊娠。

無論在少數人眼中「真香」的歐美，還是在我們中國，活產率的數字一直停留在30%左右。即便引入了PGT技術，活產率也並沒有大幅增加，因為很多高齡女性在一個促排周期內並沒有獲得「不會必然導致不良妊娠」的胚胎（高齡女性的卵子受精後形成的胚胎存在極高的染色體非整倍體率，這個問題我已經科普過多次，不再贅述）。但PGT技術體現出一個重要的技術優勢，即避免了可能會導致生化妊娠、胎停、流產，甚至是不良生育的胚胎移植（關於這一點請看《高階科普：不想說第二遍之什麼是PGT、NGS、SNP，以及PGT的醫學意義》）。我在提問解答中一般將其表述為「盲移」，即在胚胎染色體不明的情況下進行移植。「盲移」最好的結果當然是活產，但第二好的結果其實是移植後沒有臨床妊娠或發生生化妊娠。因為這兩個結果不會因「可能發生的清宮」而造成「可能發生的內膜損傷」。同時，「未妊娠」和「生化妊娠」也縮短了再次移植前的時間間隔。

然而，是否需要PGT介入仍需醫學指征。幸好，我國已經把女性高齡列入PGT的軟指征內。雖然不同輔助生殖中心（科室）對高齡這一指征的解讀有較大的差異和彈性，但已經比「拒人千里」要人性得多。

實際上，由於存在醫學指征，使得PGT對活產率的貢獻並不明顯。這是因為PGT在尋找「不會必然導致不良妊娠」的胚胎的過程中，很可能直接宣判當前促排周期無胚胎可移植，也就是說，直接宣判該促排周期的活產率為零。例如：

易位攜帶者及家庭在一個促排-PGT周期內未能獲得可移植胚胎，按照活產率計算，直接為零。

高齡女性及家庭在一個促排-PGT周期內未能獲得可移植胚胎，按照活產率計算，直接為零。

單病患者及家庭在一個促排-PGT周期內未能獲得可移植胚胎，按照活產率計算，直接為零。

醫學工作者自然理解這些數字背後的含義，但病人甚至媒體並不清楚，有些人會產生「PGT沒有提高活產率」的幻覺，這就情有可原了。但吃瓜群眾並不清楚，PGT的真正價值在於「可以阻止必定會導致不良妊娠的胚胎移植」。

吊軌的是，「治未病」雖然是醫學的最高境界，但缺乏醫學知識的病人很難相信，正是PGT阻止了很多在未來必定會發生的流產。也正因為如此，很多女性寧可流產，也不願接受被PGT宣判「無胚胎可移」的真相。

（未完，待續）

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諮詢須知十八條（2019-5-20更新）：

1.請勿在知乎內付費諮詢，請勿在微信內以紅包的形式表達謝意，但你可以嘗試自願付費，詳見本須知第11條；
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5.當你的諮詢初衷涉嫌侵害伴侶一方的權益，如無法生育則離婚、強求女方多胎妊娠等時，我會刪除並拉黑你；
6.如果你對輔助生殖毫無了解，請先去知乎專欄《試管嬰兒和遺傳》閱讀本人的科普文章；
7.只給建議，不作診斷，不評論方案、不干涉醫囑，不解釋藥理，不回答含有教學意圖的提問；
8.為防止病人私用藥物，我會酌情回答含有該類意圖的提問；
9.為了提高諮詢效率，請在諮詢時提供以下報告：女方性激素六項（月經第2-3天）、宮腔B超含AFC（月經第2-3天）、AMH、男方精液常規、精子形態、精子DNA碎片率、雙方染色體核型報告。此外，單病患者（家庭）須提供臨床診斷報告、基因檢測報告和家族內患病情況；
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