▍來源：葯脈通

▍作者：司徒陽明

中國醫療、醫藥行業終於邁進新時代！

6月27日，國家醫保局印發《醫療保障標準化工作指導意見》(簡稱「指導意見」)，要求加快形成全國統一的醫療保障標準化體系，以提升醫保業務運行質量和決策管理水平，發揮信息標準化在醫保管理中的支撐和引領作用。

同日，國家醫保局還下發《關於開展醫保藥品、醫用耗材產品信息維護的通知》，要求6月30日前獲批的藥品和耗材企業必須在9月30日時上報本企業的產品編碼。藥品和耗材迎來改革的第一步。

作為直接影響到醫院、醫藥、耗材供應企業等收入最大買單方，國家醫保局一舉一動都備受關注。

葯脈通CEO張瑞表示，國家醫保局下發的這一重磅文件，對於醫療、醫藥行業的影響將大大超過4+7帶量採購，是意義更為深遠的劃時代改革。

張瑞表示，在互聯網、智能化推動社會大踏步進步的今天，醫療、醫藥產業一直停滯在工業化時代，可能中國醫藥產業和信息化距離最近就是藥品溯源碼。

國家醫保局的文件直接將醫療、醫藥行業全面從工業化時代強行帶入信息化、行業標準化時代，建成大數據平臺。在這個大數據平臺下，不僅全方位監管成為可能，醫療診斷、治療的標準化，醫療保障標準化和同等化都可實現，標準化給醫藥和醫療產業帶來影響是顛覆性，醫藥行業一個新時代正式開啟，整個醫藥產業鏈條都將迎來變革，有的產業迎來發展機會，有的產業徹底告別野蠻生產。

全面監管：卡位醫療、醫藥服務終端各個細節

指導意見顯示，未來11項業務都將開始建立編碼、目錄，全面邁入信息化，並在11項編碼化、目錄化基礎上建立醫保結算清單。這11項業務包括：

醫保疾病診斷、手術操作分類於代碼；醫療服務項目分類於代碼；

醫保藥品分類與代碼；醫保醫用耗材分類與代碼；

醫保系統單位的分類與代碼；醫保系統工作人員代碼；

定點醫療機構代碼；定點零售藥店代碼；

醫保醫師代碼；醫保護士代碼；醫保藥師代碼；

醫保門慢門特病種目錄；醫保按病種結算目錄；醫保日間手術病種目錄。

張瑞指出，這11項業務基本上涵蓋了醫藥產業終端變現涉及到的所有人、機構和服務細節。他解釋說，醫生給患者提供醫療服務，然後醫保買單，這是醫療和醫藥產業變現的最終動作，只有給患者提供服務且被買單，醫生提供的醫療服務、藥品和耗材的投資才能實現回報。

以此推導，國家醫保局對通過診療這一環節涉及的方方面面都進行了編碼管理——疾病、醫院、藥店、醫生、護士、藥師、藥品、耗材屬於服務供給環節，醫保系統單位和醫保工作人員屬於買單環節。

當產業最終變現環節編碼化、信息化後，即當疾病、醫院、醫生、藥品和耗材等都有特定編碼對應的情況下，某一疾病治療將和醫院、醫生、檢查、使用藥品和耗材一一對應，其中是否有不合規檢查、診斷、用藥都將一目瞭然。

醫保系統和醫保人員在有了編碼後，對於不合理用藥是否能夠審核出，是否會報銷，醫保費用是否被合理支付也將一目瞭然。為提高保障能力，當買單環節處於信息化之後，買單水平提高，對於不需要支付的產品不予支付的動作也將空前統一。

這樣，卡位醫療服務終端的所有涉及環節的信息化後，其結果無論是醫療服務提供環節還是買單環節的貓膩都將無處藏身，醫院、醫生提供的醫療服務是否能夠被買單取決於其提供的醫療服務的合理性。

在這種情況下，醫院還會為增加收入而多做檢查嗎？醫生還敢為了回扣亂開藥嗎？一旦違規，醫院面臨可能醫保拒付甚至取消醫保定點資格，相對應的醫生有了編碼後，可能就會取消醫保報銷資格，在基本上全民醫保的情況下，其威力無疑是巨大的，未來不合理用藥、不合理檢查都將大大減少。

醫療服務和醫療保障標準化：臨牀用藥迎來大變革

醫療服務數據信息化後，對產業鏈的上下游無疑將產生巨大的影響。

首先，信息化帶來醫療服務的標準化。國家醫保局首推的四個編碼行動，除了藥品和耗材之外，前期重點開展還包括醫保疾病診斷和手術操作、醫療服務項目這2項信息業務編碼標準的測試使用。

長期以來，通過推廣臨牀路徑等方式，國家一直力推的是疾病診斷、治療的標準化，並且在此基礎上推進醫保按病種支付、按疾病診斷組（DRG）付費等多種形式醫保支付方式改革。但是，從推進效果來說，阻力較大，進展緩慢。

目前，按項目進行付費仍是醫保支付的主流支付模式，這種支付模式由於後期付費，無法介入診療前期，在以前15%藥品加成利益的刺激下，醫院便通過多開藥牟利。當藥品加成取消、葯佔比等政策推行後，多檢查等方式成為新的盈利機制。所以，在按項目付費情況，總額預付成為醫保控費的有效路徑。

現在，醫保強勢介入，給疾病、醫療服務、藥品和耗材都給了編碼，那麼，相對應的某一疾病編碼下，醫療服務、藥品、耗材都會有一一對應，醫療服務的標準化由此得以實現。可能未來，你去醫院看病，輸入相對應的癥狀，可能醫生操作界面會推出對應疾病和診療方案，疾病診斷、治療標準化流程會建立起來。

當診療標準化之後，付費便可量化了，在此基礎上，按病種、按疾病診斷等等支付方式改革都將推廣下去。

診療標準化對葯企來說影響巨大。一方面，臨牀價值將成為衡量藥品價值的唯一金標準，是否在診療規範內將決定藥品的銷售，在固定醫保支付標準下，醫院為了利益最大化，最大程度減少可用可不用的檢查和藥品使用；另一方面，藥物經濟學評價成為藥品推進銷量最有力武器，要在醫院銷售好，必須要以藥物經濟學說服醫院。

一些輔助治療或者非指南用藥，因為被排除在疾病標準化診療方案外，可能成為患者自付部分，不在基本保障範圍內。

而有了診療規範化、標準化後，社會辦醫、醫藥互聯網、互聯網醫療等也纔能有發展的空間和基礎。

最近，我們看到相關部門發布的政策文件中，一個特別明顯政策趨勢是：社會辦醫、互聯網+醫藥、互聯網+醫療等都有了醫保買單的承諾，醫保買單無疑將會大大促進這些相關產業的迅速發展。

其次，醫療保障水平標準化，這將帶來醫藥市場全國化。目前各省醫療保障水平有顯著差異，報銷品種、報銷比例等各不相同。當診療標準化後，在帶量採購下，藥品、耗材價格有望實現全國統一，這樣，各省醫療保障的標準化、均等化終於有了實現的基礎。現在醫保目錄發布後，減少或者不準增補，談判藥品要求各省迅速落地等都是在落地國家「公平」核心價值觀，各省醫療保障的標準化、均等化更是「公平」核心價值觀的體現。

對於葯企來說，醫療保障均等化、標準化意味著未來的藥品市場全國化。在所有疾病有編碼、診療規範化、信息化後，根據記錄疾病的發病率等信息，根據診療規範，其實藥品市場未來是可測算出來的，以全國的使用量進行帶量採購並非完全不可能，誰願意提供價格誰就有可能拿下全國市場。所以，對於行業來說，未來市場競爭只會更為殘酷，真正過了專利期的藥品，在過了一致性評價基礎上，就只有一家或者幾家拿下市場，市場玩家將會大大減少。對於能夠滿足中國疾病診療需求的專利藥品來說，中國人口數量巨大，其市場誘惑也會非常大。

醫保保障標準化之後，商業保險發展的機會才真正到來。目前商業保險主要是承接一些大病保險之類，但是據媒體報道，這些項目盈利的不多。在疾病譜和診療標準化之後，對於商業保險來說，費用測算和監管有了依據，商業保險才真正有了發展的大數據基礎，也因此纔能夠和醫療、醫藥服務產業進行更深度的合作，推出一些基於醫療服務和藥品、耗材上新保障產品。

這樣，在同等基本保障基礎上，商業保險可以針對性推出提高醫療保障的保險產品，這些保險產品可以由公司作為福利或者個人出於保障需求購買，體現出不同發展地區和個人之間醫療保障水平的差異。

對於藥品和耗材生產企業來說，變革總是領先一步。按照國家醫保局的要求，在9月30日前，所有6月30日前獲批的藥品和耗材都需要依據規則上傳自己的產品編碼。由於編碼未來覆蓋醫院、藥店兩大市場終端，在上傳編碼的同時，首當其衝的是，藥品流通體系，準備好全面迎接、對接醫保系統編碼，藥品和耗材溯源系統可能需要重構，而在全面對接後，藥品流轉信息也將不再是祕密。

附：

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