近日，題為《營收9200億的葯械流通巨頭更名的背後……》一文在自媒體上迅速傳播。文章介紹了全球第一大醫藥流通巨頭美國康德樂（Cardinal health，2018年銷售額9200億元，3倍於中國最大藥品流通企業國葯控股）在全球醫藥流通領域可以呼風喚雨、縱橫捭闔，但來到中國卻「水土不服」——不得不以5.57億美元的價格將其在華分銷業務出售給了一家國有醫藥流通企業——上海醫藥。作者把「分銷業務」稱為康德樂的「看家本領」，並用「糾結多年，最終不得不含淚」來形容這場交易。

那麼，康德樂究竟是出於什麼原因而「不得不含淚」把分銷業務賣給中國國有企業呢？

作者穀雨認為主要原因在於中國獨有的「集中招標採購和差價率管制」與「兩票制」等行政管制。

作者穀雨在文章中指出：

「從2000年以來，中國公立醫院藥品採購實行了集中招標採購和差價率管制（順價加價15%、零差率）這兩項政策。在公立醫院的藥品採購價被有關部門事先確定的情況下，藥品生產經營企業向醫院銷售藥品時就無法開展公開的價格競爭，不得不開展隱性交易的競爭，否則就會被淘汰。此外，零差率禁止醫院獲利，倒逼藥品生產經營企業不得不通過地下隱性交易的方式進行利益輸送、獲取交易機會。在藥品集中招標採購和零差率的共同作用下，藥品生產經營企業要想把藥品銷售給公立醫院，只有『高定價、大回扣』這一條路可走。而恰恰由於價格是『行政主導』確定的，因此『高定價、大回扣』的競爭策略在中國是相對安全的。但是，這並不意味著國外在華葯企可以毫無顧忌地在中國開展『高定價、大回扣』，因為這種做法違反美國《海外反腐敗法》，法律風險極大，遲早要受到制裁（輝瑞

、禮來、惠氏等知名葯企都曾因在中國賄賂醫生而遭到美國司法部的指控、處罰）」

以上分析從邏輯上看是有道理的，但從結果來看，集中招標採購和差價率管制這兩項政策讓外資葯企賺了個盆滿缽滿！儘管輝瑞、禮來、惠氏等知名葯企都曾因在中國賄賂醫生而遭到美國司法部的指控、處罰，但是這些罰款相對於他們在華獲得的利潤而言不過是毛毛雨，完全可以忽略不計。集中招標採購和差價率管制政策下，外資葯企的原研葯在中國大陸公立醫療機構的中標價格虛高極為嚴重，國際上非常普遍的「專利懸崖」在中國大陸一直沒有出現過，其原因就在於中國大陸獨有的集中招標採購和差價率管制政策。康德樂在華主要從事的是境外藥品的代理和分銷，集中招標採購和差價率管制政策下，他們代理的品種都可以非常輕鬆的以虛高几倍、十幾倍甚至的十幾倍的價格中標。即便被因在中國賄賂醫生而遭到美國司法部的指控、處罰，這點損失和巨大的利潤相比完全可以忽略不計。

真正讓康德樂退出中國大陸市場的，是中國大陸獨有的「兩票制」！

因為「集中招標採購和差價率管制」倒逼藥品生產經營企業不得不開展「高定價、大回扣」的非法競爭，而2017年開始實施的「兩票制」，讓回扣所需要的現金只能在藥廠或進口藥品的國內總代理（其角色等同於國內藥廠）這個環節洗出來。康德樂代理的進口藥品在華銷售額高達125億元/年，按照50%的洗錢逃稅比例，要想繼續開展業務，康德樂每年至少需要洗出60多億的現金。如此巨大的洗錢逃稅金額，一旦被美國司法部門發現，必然是滅頂之災！

以上分析，對於熟知中國醫藥行業情況的人士，很容易理解，但是對於其他人，理解起來就會比較困難，需要做進一步的解釋說明。

首先，「集中招標採購和差價率管制」倒逼葯企不得不開展「高定價、大回扣」的隱性交易競爭，否則就要被淘汰。

因為零差率與順加15%在性質上完全一致，都為加價率管制，只不過一個加價率為0，一個為15%，都違背了客觀規律。

在加價率管制政策下（順價加價15%和零差率），公開的價格競爭機制失靈，葯企之間的競爭結果是「誰的藥品中標價格更高、回扣空間更大，誰的葯就賣得好」。其邏輯關係見下表：

順加15%下，A、B廠的競爭關係與結果：

零差率下，A、B廠的競爭關係與結果：

而為了給醫生提供回扣，葯企必須洗出用於回扣的現金;如果洗不出，則一盒也賣不出去。洗錢的方式有兩種：

一是「低開模式」，藥品從出廠到醫院需要三票甚至四票。二是「高開模式」，藥品從出廠到醫院最多隻能開兩次發票，用於回扣的現金只能由生產企業或進口藥品的國內總代理商洗出來。

如此一來，我們發現「兩票制」就對康德樂形成了致命的打擊！因為，康德樂最為優勢的業務與絕大部分利潤的來源就是進口葯代理，「兩票制」逼迫康德樂必須採用「高開模式」，即由康德樂自己洗錢逃稅，而其代理的進口產品在華年銷售額約125億，按照50%的洗錢比例，至少需要洗出60多億的現金，如此巨大的洗錢逃稅金額，怎麼也無法逃過美國司法部的指控與懲罰，「兩票制」纔是真正逼走康德樂的最終原因。

早在「兩票制」醞釀出臺的過程中，康德樂對「兩票制」的抗議尤為激烈，其駐華代表曾直接質問原國務院醫改辦官員三個問題：

1、提出實施「兩票制」的法律依據何在？

2、如果企業不執行「兩票制」，請問你們打算如何處罰企業？處罰企業的法律依據是什麼？

3、如果沒有法律依據，請問你們如何看待中國政府反覆申明的「法無授權不可為」、「法無禁止即可為」精神和原則？

現場氣氛極為尷尬。

事實上，由於中國公立醫療機構的藥品價格是政府集中招標事先確定的，葯價虛高與流通環節的多少沒有任何關係，通過實施「兩票制」來減少流通環節非但不可能解決葯價虛高的問題，反而會對「葯價虛高、回扣泛濫」提供實質上的保護——「兩票制」倒逼藥廠選擇「高開模式」，媒體、工商、稅務等稽查部門就不可能再通過對比藥品出廠價發票和中標價發票之間的差價來曝光葯價虛高的真相，而且「兩票制」會進一步固化利益鏈條，打造由藥廠總負責的基於「葯價虛高、回扣泛濫」的地下利益鏈條共同體，使得「高定價、大回扣」的體繫牢不可破。

這是因為：

在「兩票制」的環境下，藥廠不得不將「低開」改為「高開」。在「低開模式」下，由於藥品的出廠價不包含給醫生的回扣，洗出現金、回扣促銷、藥品配送、貨款結算、提成結算等工作都是由流通企業（包括各級代理商、過票公司、配送商、醫藥代表等）來承擔。顯然，全國公立醫療機構市場這麼大，這些工作不可能是一個商業公司所能夠完成的，絕大多數情況下是由若干個彼此之間有競爭關係的省級代理商、若干個地市級代理商、若干個過票公司、以及大量的醫藥代表共同完成的。由於不同級別的代理商之間、醫藥代表之間、過票公司之間既存在合作關係也存在競爭關係，彼此之間並不是絕對的利益共同體，他們在爭奪市場的過程中就難免會出現一些矛盾（「狗咬狗」、「黑喫黑」的事情常有），這些矛盾藥廠是不會管也管不了的。因為，藥廠按照底價把藥品銷售給代理商後，收到貨款後就不用管也無權管其他事情了。這些矛盾一旦協調不好，就會有人故意向有關部門或者媒體泄露甚至是舉報一些醫生收回扣的證據、競爭對手偷稅洗錢的證據以及藥品價格虛高的證據。也就是說，在「多票制」下，「高定價、大回扣」的利益鏈條是相對鬆散的，是不夠牢靠的，同行和競爭對手相互舉報的風險極有可能會曝光葯價虛高、回扣泛濫的黑幕。

但是，在兩票制所倒逼的「高開模式」下，給醫生的回扣只能暗含在藥品出廠價中，配送商僅僅承擔送貨的功能，洗出現金、回扣促銷、提成結算等一系列工作必須由藥廠直接管理和操作。如此一來，「高定價、大回扣」運作體系就由藥廠直接主導，並且一竿子插到底，「高定價、大回扣」的利益鏈條就在藥廠強有力的管理和支配下成為絕對的利益共同體，並固化下來，不再是羣龍無首、各自為政了，成為針插不進、水潑不進的鐵板一塊。而且，在藥廠直接洗錢已經成為普遍現象、法不責眾的情況下，誰要是想曝光「葯價虛高、回扣泛濫」的黑幕，那就比登天還要難！因此，兩票制的實施，讓「高定價、大回扣」的利益體系更加固化，更加的堅不可摧，牢不可破！

也許有人要問，既然「兩票制」不但不能解決葯價虛高、回扣泛濫的問題，反而會對「葯價虛高、回扣泛濫」形成實質上的保護，那為何要推行「兩票制」呢？

因為「兩票制」直接關乎權力尋租空間的大小。

前文已經交代，「集中招標採購和差價率管制」倒逼醫藥企業在中國公立醫療機構市場不得不開展「高定價、大回扣」的隱性交易競爭，否則就要被淘汰。「高定價」是「大回扣」的前提條件，「高價中標賣得好，低價中標死翹翹」，主導藥品招標定價的有關部門因此而決定著近5000家藥廠的生死，成為「大肥缺」，如果「葯價虛高、回扣泛濫」的真相被曝光而丟掉主導藥品招標的大權，他們將變成一個清水衙門。因此，想盡各種辦法牢牢抓住這一大權成為有關部門維護部門利益的頭等大事。

而「低開模式」下，藥品的出廠價不含回扣，低開的出廠價和虛高的中標價之間差距特別大，極易曝光藥品價格的真實信息，頻頻戳穿藥品集中招標導致葯價虛高的黑幕，必然導致社會各界要求取消藥品集中招標採購的聲音此起彼伏。這就威脅到有關部門的招標大權了！如果強制推行「兩票制」，那麼通過藥品流通環節洗錢的「低開模式」就無法運作，洗錢的方式就只剩下「高開模式」了，藥廠必須抬高出廠價，使高額的回扣成為出廠價的構成部分。如此一來，中標價與出廠價之間就不會存在很大的差價空間，就掩蓋了招標導致葯價虛高的事實，而且「高開模式」固化了「高定價、大回扣」的利益體系，使得整個體系更加的堅不可摧、牢不可破，讓外界找不到問責的證據和理由，這就有利於保住主導藥品集中招標的大權了。

這就是強推「兩票制」的背後祕密!


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