大家之前很关心，因病住院时，如何计算个人最终的支付金额？

我想了下，现在举个例子：

假设职工小A，因病在二级医院住院12天，共花费医疗费用48000元。经查阅资料，当地二级医院社会统筹基金起付线为1500元，报销封顶线为60000元，具体支付比例见下图。

另外假设小A住院治疗的所有药品和医疗服务都在医保报销范围内（「两定点、三目录」内），那么小A经过医疗保险报销后，个人应该支付多少钱呢？

答：查阅上述表格里二级医院支付比例，计算如下：

1、起付线以下个人自付部分：

1500元

2、起付线至20000元中的个人自付部分：

（20000-1500）*15%=2775元

3、20000元至30000元中的个人自付部分：

（30000-20000）*10%=1000元

4、30000元至40000元中的个人自付部分：

（40000-30000）*8%=800元

5、40000元至封顶线的个人自付部分：

（48000-40000）*3%=240元

6、那么本次住院，小A经过医疗保险报销后，个人应该支付金额为：

1500+2775+1000+800+240=6315元

7、假如小A没有医疗保险，那么需要支付48000元的治疗费用。

8、对比的是，现在经过医保报销后，小A个人仅需要支付6315元。

这样，先把本文的结论提到前面：

医保非常重要，是国家给每个人在生病时，至少有保底的尊严和保障，从这一角度考虑，有条件就要入，没有条件创造条件也要入。

下面开始正文。

02 概念说明

我国现阶段的医疗保险制度：

以基本医疗保险为主体，各种形式的补充医疗保险（大额医疗保险、职工医疗互助保险、商业医疗保险等）为补充。

本文主要简述社保中的「基本医疗保险」的内容。

03 医保建立的基本原则

1、医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。

2、基本原则是「低水平、广覆盖」。

3、换个说法，就是「保」而不「包」。

04 无法用医保报销的几种情况

首先说一下，无法用医保报销的几种情况：

1、工伤的，应当从工伤保险基金中支付；

2、应当由第三人负担的，这的「第三人」主要是指由于侵权，导致参保人员受到伤害而产生的医疗费用。额外查了下资料，「第三人」不仅指自然人，也包括单位或者其他组织。

3、应当由公共卫生负担的，如前些年全国爆发的非典型肺炎，以及部分危害大的传染病等。

4、境外就医的。

05 如何参保及参保范围

基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。

两者医疗保险不可以同时参加，只能选择其一进行参保。

不同人的参保范围：

1、当地行政区域内的职工和当地灵活就业人员，可以参保城镇职工基本医疗保险；

2、城镇居民和乡村居民、学生等参保城乡居民基本医疗保险。

3、在这里特别指出新生婴儿，在出生后即可申请办理社保卡，参加城乡居民基本医疗保险，享受医疗报销，大家留意下。一年缴纳一次，个人支付100多块钱，政府额外补贴400元左右。

06 医保的报销范围

简述为两定点、三目录：

即参保人在定点医院和定点药店发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围目录、医疗服务设施范围目录以及国家、省、市的其他有关规定的的医疗费用，按规定由基本医疗保险基金支付。

所以，要想医保报销的金额多：

1、务必选择医保定点医院和药店

2、另外用药时，可以提前告知医生，尽量使用医保用药目录内的药品

07 可以享受的医疗待遇

一是住院待遇。

• 医保基金对起付标准以上、最高限额以下的住院医疗费用，给予一定比例的报销。

二是门诊特定病种待遇。

• 部分诊断明确，治疗周期长，医疗费用高的疾病在门诊治疗的费用纳入医保支付范围。

三是普通门诊待遇。

• 在门诊特定病种以外，报销参保人部分普通门诊医疗费用。

四是大病保险待遇。

• 是在基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的符合规定的高额医疗费用进行「二次报销」。
• 如癌症，大病保险资金支付比例不低于50%，原则上，医疗费用额度越高支付比例越高。
• 不同地区报销上限不同，从几十万到上百万都有。

五是退休后不再缴纳基本医疗保险费，终身享受医保待遇。

• 但要达到法定退休年龄时，累计缴费达到国家规定年限（累计缴费一般为20年或25年）

08 怎么缴费和缴费年限

城镇职工基本医疗保险

1、职工基本医疗保险基金分为个人账户和社会统筹基金。

2、个人按工资的2%缴纳。

• 资金进入个人账户，资金专用于医疗费用支出，可以日常使用，也可以继承，但一般不得提取出来。

3、单位按7%的比例缴纳

• 其中部分资金按比例划转，进入个人账户的部分，剩余部分进入社会统筹基金。

4、退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

• 但要求退休时，累计医保缴费年限应达到规定（一般为20年或25年）。

城乡居民基本医疗保险

1、居民基本医疗保险基金没有个人账户，资金全部进入社会统筹基金。

2、一年缴纳一次，一般为下半年缴费

3、不同地区规定不同，个人支付100多块钱，政府额外补贴400元左右。

小结论，以上缴费可以看出：

• 城镇职工医保最接近真正的「保险」，即医保资金几乎全部来自参保人的缴费，同时每一位参保人都享有使用这笔资金的权益。
• 而城乡居民医保由于涉及较多的财政补贴，福利色彩更为浓厚。

这也是为什么文章开头所说，医保非常重要，是国家给每个人在生病时，至少有保底的尊严和保障，在这一角度考虑，有条件就要入，没有条件创造条件也要入。

09 总结

只要有可能，一定要上一份医保。

至于选择哪种方式缴纳医保，可以按照自己的选择来：

1、如果为了省钱，参加城乡居民医疗保险是最简单的，相对应的，报销比例稍低。

2、有条件的，一定上职工医疗保险（包含灵活缴费人员），缴费水平稍高，但报销比例更高。

3、商业医疗保险是两种保险的有效补充，可以实现二次报销，有条件的也可以考虑一下。

2019年，今年省医保将落实下面几项实事，咱们拭目以待：

1、防治癌症等重大疾病，居民大病保险最低档报销比例由50%提高到60%，最高档报销比例达到75%

2、将高血压、糖尿病等慢性病门诊用药纳入医保报销

3、将脑瘫、自闭症等儿童必需的康复项目纳入医保支付范围

4、扩大异地就医联网覆盖面，异地联网定点医疗机构扩大到1100家以上，便利于流动人口和随迁老人

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