大家之前很關心，因病住院時，如何計算個人最終的支付金額？

我想了下，現在舉個例子：

假設職工小A，因病在二級醫院住院12天，共花費醫療費用48000元。經查閱資料，當地二級醫院社會統籌基金起付線為1500元，報銷封頂線為60000元，具體支付比例見下圖。

另外假設小A住院治療的所有藥品和醫療服務都在醫保報銷範圍內（「兩定點、三目錄」內），那麼小A經過醫療保險報銷後，個人應該支付多少錢呢？

答：查閱上述表格里二級醫院支付比例，計算如下：

1、起付線以下個人自付部分：

1500元

2、起付線至20000元中的個人自付部分：

（20000-1500）*15%=2775元

3、20000元至30000元中的個人自付部分：

（30000-20000）*10%=1000元

4、30000元至40000元中的個人自付部分：

（40000-30000）*8%=800元

5、40000元至封頂線的個人自付部分：

（48000-40000）*3%=240元

6、那麼本次住院，小A經過醫療保險報銷後，個人應該支付金額為：

1500+2775+1000+800+240=6315元

7、假如小A沒有醫療保險，那麼需要支付48000元的治療費用。

8、對比的是，現在經過醫保報銷後，小A個人僅需要支付6315元。

這樣，先把本文的結論提到前面：

醫保非常重要，是國家給每個人在生病時，至少有保底的尊嚴和保障，從這一角度考慮，有條件就要入，沒有條件創造條件也要入。

下面開始正文。

02 概念說明

我國現階段的醫療保險制度：

以基本醫療保險為主體，各種形式的補充醫療保險（大額醫療保險、職工醫療互助保險、商業醫療保險等）為補充。

本文主要簡述社保中的「基本醫療保險」的內容。

03 醫保建立的基本原則

1、醫療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特徵。

2、基本原則是「低水平、廣覆蓋」。

3、換個說法，就是「保」而不「包」。

04 無法用醫保報銷的幾種情況

首先說一下，無法用醫保報銷的幾種情況：

1、工傷的，應當從工傷保險基金中支付；

2、應當由第三人負擔的，這的「第三人」主要是指由於侵權，導致參保人員受到傷害而產生的醫療費用。額外查了下資料，「第三人」不僅指自然人，也包括單位或者其他組織。

3、應當由公共衛生負擔的，如前些年全國爆發的非典型肺炎，以及部分危害大的傳染病等。

4、境外就醫的。

05 如何參保及參保範圍

基本醫療保險包括城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險。

兩者醫療保險不可以同時參加，只能選擇其一進行參保。

不同人的參保範圍：

1、當地行政區域內的職工和當地靈活就業人員，可以參保城鎮職工基本醫療保險；

2、城鎮居民和鄉村居民、學生等參保城鄉居民基本醫療保險。

3、在這裡特別指出新生嬰兒，在出生後即可申請辦理社保卡，參加城鄉居民基本醫療保險，享受醫療報銷，大家留意下。一年繳納一次，個人支付100多塊錢，政府額外補貼400元左右。

06 醫保的報銷範圍

簡述為兩定點、三目錄：

即參保人在定點醫院和定點藥店發生的，符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目範圍目錄、醫療服務設施範圍目錄以及國家、省、市的其他有關規定的的醫療費用，按規定由基本醫療保險基金支付。

所以，要想醫保報銷的金額多：

1、務必選擇醫保定點醫院和藥店

2、另外用藥時，可以提前告知醫生，盡量使用醫保用藥目錄內的藥品

07 可以享受的醫療待遇

一是住院待遇。

• 醫保基金對起付標準以上、最高限額以下的住院醫療費用，給予一定比例的報銷。

二是門診特定病種待遇。

• 部分診斷明確，治療周期長，醫療費用高的疾病在門診治療的費用納入醫保支付範圍。

三是普通門診待遇。

• 在門診特定病種以外，報銷參保人部分普通門診醫療費用。

四是大病保險待遇。

• 是在基本醫療保險的基礎上，對大病患者發生的符合規定的高額醫療費用進行「二次報銷」。
• 如癌症，大病保險資金支付比例不低於50%，原則上，醫療費用額度越高支付比例越高。
• 不同地區報銷上限不同，從幾十萬到上百萬都有。

五是退休後不再繳納基本醫療保險費，終身享受醫保待遇。

• 但要達到法定退休年齡時，累計繳費達到國家規定年限（累計繳費一般為20年或25年）

08 怎麼繳費和繳費年限

城鎮職工基本醫療保險

1、職工基本醫療保險基金分為個人賬戶和社會統籌基金。

2、個人按工資的2%繳納。

• 資金進入個人賬戶，資金專用於醫療費用支出，可以日常使用，也可以繼承，但一般不得提取出來。

3、單位按7%的比例繳納

• 其中部分資金按比例劃轉，進入個人賬戶的部分，剩餘部分進入社會統籌基金。

4、退休人員個人不繳納基本醫療保險費。

• 但要求退休時，累計醫保繳費年限應達到規定（一般為20年或25年）。

城鄉居民基本醫療保險

1、居民基本醫療保險基金沒有個人賬戶，資金全部進入社會統籌基金。

2、一年繳納一次，一般為下半年繳費

3、不同地區規定不同，個人支付100多塊錢，政府額外補貼400元左右。

小結論，以上繳費可以看出：

• 城鎮職工醫保最接近真正的「保險」，即醫保資金幾乎全部來自參保人的繳費，同時每一位參保人都享有使用這筆資金的權益。
• 而城鄉居民醫保由於涉及較多的財政補貼，福利色彩更為濃厚。

這也是為什麼文章開頭所說，醫保非常重要，是國家給每個人在生病時，至少有保底的尊嚴和保障，在這一角度考慮，有條件就要入，沒有條件創造條件也要入。

09 總結

只要有可能，一定要上一份醫保。

至於選擇哪種方式繳納醫保，可以按照自己的選擇來：

1、如果為了省錢，參加城鄉居民醫療保險是最簡單的，相對應的，報銷比例稍低。

2、有條件的，一定上職工醫療保險（包含靈活繳費人員），繳費水平稍高，但報銷比例更高。

3、商業醫療保險是兩種保險的有效補充，可以實現二次報銷，有條件的也可以考慮一下。

2019年，今年省醫保將落實下面幾項實事，咱們拭目以待：

1、防治癌症等重大疾病，居民大病保險最低檔報銷比例由50%提高到60%，最高檔報銷比例達到75%

2、將高血壓、糖尿病等慢性病門診用藥納入醫保報銷

3、將腦癱、自閉症等兒童必需的康復項目納入醫保支付範圍

4、擴大異地就醫聯網覆蓋面，異地聯網定點醫療機構擴大到1100家以上，便利於流動人口和隨遷老人

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