3年前，我在消化內科輪科值班。

我印象特別深刻，因為那是我新婚回來的第一個夜班。

當晚急診科打電話上來，說有個腹痛查因的病人，有沒有牀，收上來。我問他什麼情況，他說目前還不清楚，請了幾個外科醫生看了，大家認為沒有外科情況（不需要手術幹預），建議收消化內科。

電話瞭解完情況後，我去急診科看了，於是安排收入了我們消化內科。

這是一個65歲的男性患者，說今天早餐後就開始出現肚子不舒服，有點隱痛，不是很劇烈。

有沒有噁心、嘔吐，我問他。回答說沒有，陪伴他來的還有他的老伴，她很清楚自己先生喫了什麼，說喫了半個炸油條，一碗稀飯，別的沒什麼了，平時也都是這樣喫，沒出過問題。

有沒有肚子脹（腹脹）啊，拉肚子啊之類的，我盡量用通俗的語言問他。

沒有，他說。但很快又說，拉過一次，不是很靚的大便。

我第一次看人用靚來形容大便，我笑了出來，說是稀爛的麼。他猛點頭，說是的適當，就是稀爛便。

有沒有拉過血便？我在問。回答說沒有，今天沒有，這幾年都沒有。

再問了其他一些相關的問題，沒看到有很特殊的。然後給他看了看肚子（腹部），沒有明顯的腹脹，也沒有明顯的壓痛、反跳痛，腸鳴音基本正常。

沒有太特殊，但患者就是說肚子不大舒服，隱痛。而且比早上要厲害些了。

我們（還有另外一個醫生、其他規培醫生在）商量了下，結合急診科抽血和拍片的結果，患者現在不大支持急性闌尾炎、急性膽囊炎、膽管炎、胰腺炎、腸梗阻、腸穿孔、泌尿繫結石等常見的外科急腹症。

既然不是外科疾病，也就無需手術。外科幾個醫生先前已經評估過了，來到我們這裡，我們重新評估了，結果是一樣的。

可能是普通的急性腸胃炎吧，我們幾個笑著商量說。

可是有解釋不通的地方，那就是急診用了常規的解痙藥效果不好，還是疼痛，而且患者說比早上還要厲害了。

我看了下時間，已經是晚上10點了，劇烈第一次出現疼痛差不多12個小時，患者這段時間內一直都有腹痛，而且沒有緩解的趨勢。這不像普通的急性腸胃炎，我說。

要不我們再去問問病史，重新評估一下。其他醫生估計也覺得不妥，如是說。

於是我們再次去跟病人聊天，聊家常。問起既往有什麼疾病啊，他想了一下，說就一個糖尿病啊，還有個房顫，跟你們講了，以前血壓也偏高，這幾年血壓也不高了，其他沒什麼。患者面部表情稍微有點痛苦，大概是腹痛作祟。

房顫？？？？？

其他人可能並沒有覺得這個病史很扎耳朵，但在我聽來，完全是電閃雷鳴般的激動。因為這讓我聯想到了一種可能性，一種可以解釋患者此時狀況的疾病。

你的房顫有沒有規律喫華法林抗凝啊，我問他。他說沒有，太麻煩了，沒喫。

華法林是抗凝葯，目的是預防心房血栓形成，預防血栓加大，如果沒喫這個葯，那麼完全有可能發生今晚這種情況。

那就是：腸系膜上動脈栓塞！這是我第一時間閃入腦海的考慮。

當患者有房顫時，那麼心房上有可能形成血栓，這些血栓不脫落就好，一旦脫落，就可能循著血流方向到處流淌，流到大腦就會造成腦栓塞，流動肢體動脈就會造成四肢缺血，流動腎動脈就會造成腎動脈栓塞、腎梗死，如果流到腸系膜的動脈呢？

一樣的，也會導致腸子缺血壞死，因為腸系膜上動脈專門給小腸供血供氧，這裡栓塞堵住了，後面的血管當然會缺血，腸子當然要壞死。

所以，患者會有腹痛、腹脹、便血等等表現。

真的沒有便血麼？我反覆問患者。

真沒有，他說。

沒事，我安慰自己，病人不會按照教科書來生病的，不一定要有所有癥狀才符合診斷，從邏輯上來講，這個診斷是行得通的，關鍵是患者腹痛明顯，而腹部壓痛不明顯，這種癥狀跟體徵分離的現象，也符合腸系膜上動脈栓塞的診斷。因為患者的腹膜還沒受到影響，所以腹部體徵不會那麼明顯。等到腸子全部壞死掉了，體徵就會明顯了。

但那時候，一切都晚了。

我很激動，把想法跟其他醫生分享了，說我們必須要給患者做一個腹部CT平掃+增強，必須排除腸系膜上動脈栓塞這種可能性，如果漏診了，到第二天患者腸子就都沒了。

那時候我們可能腸子都會悔青了。

大家同意我的分析，說做就做，約CT。但有兩個難題，一個是急診CT增強需要把二線叫回來，第二個是患者有糖尿病，腎臟可能不大好，這個造影劑下去可能會進一步損害腎臟。

我說腎臟壞了也要做這個CT了，跟家屬說好，充分知情同意就好了。

病人和家屬聽了我分析後，同意做CT，有風險也做，好過什麼都不做。

哐哐哐，我們就把他搞下去，做了CT，30分鐘後回來，結果也出來了，急診CT醫生說沒看到腸系膜動脈栓塞，沒有肺栓塞，沒有主動脈夾層。

都沒有！

我的天啊，我有點懊惱。不是腸系膜動脈栓塞，那會是什麼呢？我們幾個商量著。

我說既然不是這個病，也不是主動脈夾層，不是肺栓塞（這幾個病如果誤診會死人，所以必須排除），也不是外科急腹症，那我們就放心睡大覺吧，給患者用個止痛針，明天主任回來再處理了。

當晚，患者安然度過。

第二天一大早我就去看他，怎麼樣，還痛麼。他說用了止痛藥（其實是解痙葯）稍微好一點，但現在又開始不大舒服了。

我看他生命徵穩定，又查看了一下肚子，軟癟的，沒有急腹症體徵，心安了一些。

早交班後，我跟主任說，這個腹痛的病人情況複雜一些，沒搞清楚診斷。主任帶隊查房，仔細看了病人情況後，也覺得診斷不明，提出了幾個更為少見的病因，比如腹型癲癇、腹型紫癜、卟啉病等等，這些疾病也會導致腹痛。

但主任的高明不在於提出了多幾個少見的病因，那些病因我看書的時候都見到過。

主任說，昨晚是夜班醫生看的片子，不一定可靠，你等下重新去找他們主任，叫他們再幫我們看看，看看會不會有新發現。

幹完手頭上的活，我急急忙忙就去了放射科，找了他們主任，表明來意。他們主任比較好說話，說那就再看看吧。

他把片子重新拿出來，端詳了好一會。

啊！這裡真的有栓子啊，你看，腸系膜上動脈這裡，果真是有血栓堵住了，但沒堵死。他們主任眉頭緊鎖著，說了這一番話。

那一瞬間，我不知道激動成什麼樣子。本來就應該是這樣的，邏輯沒有問題。

（從這以後，我認為臨牀醫生也一定要親自看片子，而且要看懂，不能光靠影像科同志，畢竟三更半夜的，事情又多，誰都可能犯錯）

我趕緊電話我們主任，主任聽到後，立即安排患者做了介入手術，當天中午就融掉了腸系膜上動脈的血栓，恢復了小腸血流。

回到病房後，患者眉頭終於舒張了，笑了，肚子終於不痛了。

找到病因就好治療。

住了一個星期，準備出院。

我跟他說，你之前有房顫，但是一直沒有抗凝治療，沒喫華法林，這次出院後，可不能再那麼不守規矩了，必須要按時喫藥了，否則下次未必那麼好運了，下次說不定會中風、癱瘓，甚至更差。

李醫生你又嚇我啊，他哈哈大笑。我說可不是嚇你，您可得放心上，不能出差錯了。

他老婆說，放心吧，李醫生，我肯定督促他喫藥。

於是出院了。

本以為一切告一段落，本以為這是個完美的病例，雖然過程有點曲折，好在沒釀成大錯。

1個多星期後，我又夜班。

接到一個陌生電話，本想不接，後來還是接了。

電話那頭問，是不是李醫生啊，語氣頗急。我一聽，出事了。

她說我是XXX家屬啊，前幾天在你那出院。我恍然大悟，哦原來是你，我記起來了，是腸系膜上動脈栓塞的那位老先生。

對對對，她說。哎呀，李醫生，又要麻煩你了，老頭子今天在廁所暈倒了，剛剛急診又送來你們醫院急診科，做了檢查，醫生說考慮是急性腦梗塞......

我一下子傻眼了。

最怕的事情終於還是發生了。

後來這個患者住院期間死亡了，大面積腦栓塞。考慮就是心房的栓子脫落造成的。

他出院後有口服華法林，但是劑量可能沒把握好，或者是其他原因，總之心房的栓子還是掉下來了，這次沒那麼好運，這次是直接栓塞到大腦動脈了，一下子就沒了。

如果他一開始就口服華法林，把劑量把握好，指標調整好，說不定就不會接二連三發生栓塞事件。

但一切都已經遲了。

只能忠告所有有房顫的患者，一定要記得抗凝治療。目前除了口服華法林，還有新型的抗凝葯，無需頻繁抽血化驗凝血指標，更方便。

劫難經常在，珍惜當下，活在當下，做得更好。

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