前一段時間，向日葵兒童發布過一篇外地求醫醫保結算的文章

?外地求醫醫保結算一頭霧水？你需要了解這些內容?

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很多讀者表示，醫保結算以前總感覺一頭霧水，看完這篇文章終於明白了。

於是，在這個基礎上，向日葵兒童的志願者發起了一個新項目——整理全國的白血病醫保政策。

今天，我們先發表一部分，其餘地區的政策我們的葵花籽還在努力整理中，很快也會發布。

因兒童白血病就醫主要集中在三甲醫院，因此我們這裡統計的是每個省會城市三甲醫院報銷情況。謝謝這些葵花籽的努力工作！

部分醫保名詞註解：

醫保起付線：醫保起付線是「基本醫療保障」的起付標準。按照「醫保基金與參保人員個人共同負擔住院醫療費」的基本醫療保險制度改革原則，參保人員在定點醫療機構實際發生的屬於基本醫療保險「目錄」範圍內的住院醫療費，自己要先承擔一部分後，醫保基金才按規定比例支付。個人先負擔的住院醫療費數額標準：醫保基金支付參保人員住院醫療費的「起付線」。起付標準以下的住院醫療費由患者個人負擔。本年累計（不含本次）：截止本次費用結算之前，參保人員本年度內醫療保險已累計支付費用的總額。最高支付限額：指參保人員實際按規定可享受報銷的有效最高金額。個人自付：指患者需負擔的金額，由完全自付、部分自付、個人比例自付組成。完全自付：指標註為「全自付」的藥品費、檢查費、材料費項目總和，需患者自己支付，一般屬於丙類項目。

部分自付：指標註為「部分自付」的藥品、檢查、材料中需按比例由患者自己支付的費用總和。假設一瓶價格為100元的藥品屬於部分自付藥品，如果自費比例為5%，則自己要承擔5元，這就屬於部分自付。一般屬於乙類項目。

個人比例自付組成：指能納入醫保報銷範圍的醫療費用中需患者按比例應承擔的金額。城鄉居民大病保險：參加城鎮居民醫保和新農合醫療的人可以獲得大病保險的保障，大病保險不是商業保險，是通過國家和各地區的財政補貼以及個人社保部分去購買商業保險，以此為這兩撥人「免費」提供的高保障。在醫社保報銷了一定額度後，超過了大病保險的起付線部分，個人承擔部分可以二次報銷，由大病保險報銷，最高可達到95%，這是國家為了防止因病致貧，因病返貧而推行的全國性政策。 但是，各個地區，繳費方式，賠付方式各有不同。

（一）西安

一、門診待遇

待遇1：白血病病種治療的部分相關藥物已納入西安市城鎮居民及城鄉居民門診特殊疾病「門診惡性腫瘤放化療」範疇，西安市城鎮居民門診特殊疾病的用藥目錄有二級目錄，其中包含兒童白血病使用的柔紅霉素、表柔比星、吡柔比星等。

門診惡性腫瘤放化療西安市城鎮居民無起付線。

報銷公式：（一個治療期內門特費用總額-全自費-個人先行自付部分）*報銷比例（城鎮居民60%）。

待遇2：白血病病種已經納入門診慢性病，封頂線2萬元，報銷比例65%，起付線350元。

註：門診特殊疾病「門診惡性腫瘤放化療」及門診慢性病白血病可以同時享受待遇。

二、住院待遇

對於城鄉居民而言，選擇住院報銷比例更高，西安市城鄉居民起付標準根據各級醫院規定執行。

報銷公式：（一個治療期內住院費用總額-全自費-個人先行自付部分-起付線）*報銷比例（城鄉居民85%），封頂線30萬。

大病保險待遇：

個人自付合規費用（含門診特殊疾病及住院費用）可進行二次報銷，起付線為1萬元。

超過1萬元（不含）至5萬元（含）部分，按50%予以補助； 自付超過5萬元（不含）至10萬元（含）部分，按60%予以補助；

自付超過10萬元（不含）以上部分，按80%予以補助。限額不設封頂線。

案例分析：

某兒童患白血病，治療費用花費30萬元。其中，規定範圍內費用27萬元，城鎮居民醫保統籌基金按85%予以報銷22.95萬元；個人負擔7.05萬元（其中4.05萬元屬規定範圍費用）。

城鄉居民大病保險對規定範圍內超過起付線1萬元的3.05萬元按照50%予以補助，補助1.525萬元。最終，該兒童治療費用30萬元中，城鎮居民醫保和大病醫保報銷或補助24.475萬元，個人承擔5.525萬元。

民政救助待遇：請參考《西安市醫療救助辦法》。

另外，西安地區14周歲以下患有白血病的兒童，可申請「小天使基金」專項疾病救助。

申請流程為：登錄西安市紅十字會網站

（http：//xaredcross.org.cn/）後，點擊首頁右下角「小天使基金」進入頁面，裡面有申請方式、參考樣表和申請表等詳細信息。使用網路不便的申請者，也可以前往所在區縣的紅十字會領取申請表。

凡符合條件的市民在申請之後，西安市紅十字會工作人員會按照程序，儘快完成審核上報工作。經中國紅十字基金會審核符合條件的，救助標準為：救助白血病患兒化療3萬元，救助白血病患兒骨髓移植5萬元。

（二）成都

白血病病種已納入成都市城鄉居民門診特殊疾病範疇，其醫保報銷待遇等同於住院，成都市城鄉居民住院起付標準三甲醫院為500元。

報銷公式：（一個治療期內門特費用總額-全自費-起付標準-個人首先自付部分）*報銷比例（學生兒童60%）。

除此超過大病的起付標準2萬元，超過2萬元的合規醫療費個人負擔金額0元～5000元部分，報銷比例為50%；

5000～20000元部分，報銷比例為60%；

20000～50000元部分，報銷比例為76%；

50000元以上部分，報銷比例為91%。

另外，若購買了大病補充保險的參保對象：

低檔：（一次性醫療費用總額-全自費-起付標準-基本醫療保險統籌支付金額）*38%-本年度超大病支付線金額。

高檔：（一次性醫療費用總額-全自費-起付標準-基本醫療保險統籌支付金額）*77%-本年度超大病支付線金額。

此外，兒童白血病在成都享受的大病救助政策如下：

（一) 救治範圍內的患兒住院醫療費用，屬民政部門認定的低保、低保邊緣家庭患兒，按定點、定額收費標準由城鄉居民基本醫療保險全額報銷；

其他家庭的患兒，按定額收費標準由城鄉居民基本醫療保險報銷85%，其餘部分由患兒家庭自行承擔；

其他家庭患兒參加了成都市大病醫療互助補充保險的，其餘部分由大病醫療保險報銷15%。

（二）合併其他疾病的患兒超出一個治療年度定額部分，由基本醫療保險報銷40%；參加了成都市大病醫療互助補充保險的，由大病醫療保險報銷15%。

（三）患兒一個年度統籌基金報銷總額不超過當年成都市城鎮居民可支配收入的6倍；基本醫療保險、大病醫療互助補充保險合計報銷額不超過患兒當次實際住院醫療總費用。

（三）重慶

白血病病種已納入重慶市城鄉居民門診特殊疾病範疇，其醫保報銷待遇等同於住院。重慶市城鄉居民住院起付標準三甲醫院為800元。

報銷公式：（一個治療期內門特費用總額-全自費-起付標準-個人首先自付部分）*報銷比例（一檔40%，二檔45%）。未成年人重大疾病住院和門診的累計支付限額一檔10萬元，二檔15萬元。

除此超過大病的起付標準15528元，0～20萬元以內（含）再報銷50%，20萬元以上60%，20萬封頂。

另外，凡戶籍在試點區縣內0~14周歲（含14歲）的兒童，病情屬指定的範疇，就可根據救助享受補償和救助。

以患急性淋巴細胞白血病的患兒為例，按照中危組完全緩解治療費15萬元的標準，患兒可根據70%定額付費標準補償10.5萬元，對於「低保」或「五保」特困對象，還可以30%的救助，即3萬元的救助金，最高可獲得13.5萬元的補償救助費。

患兒可邊住院邊申請，結算周期不超一個月，家長不需要預先墊付費用。

根據申請的結果，在出院時，只需要按照補償和救助標準，向醫院繳納自己要支付的部分費用。

（四）昆明

白血病病種已納入昆明市城鄉居民門診特殊疾病範疇，昆明市城鄉居民住院門診特殊疾病起付標準三甲醫院為600元。

報銷公式：（一個治療期內門特費用總額-全自費-起付標準-個人首先自付部分）*報銷比例（60%），封頂15.8萬。

除此，在一個自然年度內，參保人政策範圍內自付醫療費累計超過2萬元以上3萬元以下(含3萬元)部分，統籌基金支付50%；

3萬元以上4萬元以下(含4萬元)部分支付60%；

4萬元以上5萬元以下(含5萬元)部分支付70%；

5萬元以上15萬元以下(含15萬元)部分支付80%。

此外，2011年起雲南省在全省範圍內開展了提高農村兒童白血病保障水平試點工作，將兒童急性淋巴細胞白血病（ALL）、兒童急性早幼粒細胞白血病（APL）兩個白血病病種納入試點範圍，持有雲南省農村常住戶口的0～14周歲（含14周歲）的參合農村兒童患有以上疾病並具有手術適應症即可享受特殊減免政策。

醫療費用實行單病種分類限額包干制，超出包干費用部分由定點醫療機構承擔。每個病例其住院醫療費用先由各定點醫院墊付，出院後由新農合按住院包干總費用70%予以結算，再由民政醫療救助資金按住院包干總費用20%~30%分三類進行救助。

（五）西寧

門診待遇：白血病病種治療的相關藥物已納入西寧市城鄉居民門診特殊疾病「門診惡性腫瘤放化療」範疇，門診惡性腫瘤放化療西寧市城鄉居民起付線200元，報銷比例50%，封頂線1萬元。

報銷公式：（一個治療期內門特費用總額-全自費-個人先行自付部分-起付線）*報銷比例（城鎮居民50%）。

住院待遇：西寧市城鄉居民住院治療，三甲醫院起付線為1500元。

報銷公式：（住院費用總額-全自費-起付線-個人先行自付部分）*報銷比例（70%），封頂10萬。

大病保險待遇：單次住院合規自付部分達到起付標準5000元以上的（不含全自費及起付線），納入大病醫療保險，

超過起付標準5000元以上的合規住院醫療費用，由大病醫療保險報銷80%，無封頂線。

民政救助待遇：請參考《關於加強醫療救助與城鄉居民大病醫療保險有效銜接進一步提高救助水平的通知》（青民發[2017]109號）。

（六）蘭州

門診待遇：白血病病種已納入蘭州市城鄉居民特殊疾病長期門診病種，不設起付線，報銷比例70%，封頂線2萬元。

報銷公式：（一個治療期內長期門診費用總額-全自費-個人先行自付部分）*報銷比例（70%）。

住院待遇：蘭州市城鄉居民住院治療，三甲醫院起付線為2400元。

報銷公式：（住院費用總額-全自費-起付線-個人先行自付部分）*報銷比例（70%）。

單病種付費管理：急性早幼粒白血病：6.3萬；兒童低危急性淋巴細胞白血病：11.9萬；兒童中高危急性淋巴細胞白血病：16.1萬。

大病保險待遇：個人自付合規費用（含特殊疾病長期門診病種及住院費用）可進行二次報銷，起付線為0.5萬元。

一、起付線：5000元，報銷比例為：補償基數0~1萬元（含1萬元）報銷60%；

1~2萬元（含2萬元）報銷65%；

2~5萬元（含5萬元）報銷70%；

5~10萬元（含10萬元）報銷75%；

10萬元以上報銷80%。

二、農村建檔立卡貧困人口、城鄉低保、特困供養人員大病保險報銷起付線降低至2000元，超過起付線標準以上的部分為補償基數。

補償基數0~1萬元（含1萬元）報銷72%；

1~2萬元（含2萬元）報銷77%；

2~5萬元（含5萬元）報銷82%；

5~10萬元（含10萬元）報銷87%；

10萬元以上報銷90%。

民政救助待遇：請參考《關於完善甘肅省城鄉居民基本醫療保障政策的通知》甘政辦發〔2018〕73號。

（七）銀川

門診待遇：白血病病種治療的相關藥物已納入惡性腫瘤放療或藥物治療範疇，門診惡性腫瘤放化療，銀川市城鄉居民起付線400元，報銷比例65%（三檔），封頂線13000元。

報銷公式：（一個治療期內門特費用總額-全自費-個人先行自付部分-起付線）*報銷比例（城鄉居民65%）。

住院待遇：銀川市城鄉居民住院治療，三甲醫院起付線為1000元，報銷公式：（住院費用總額-全自費-起付線-個人先行自付部分）*報銷比例（75%），封頂16萬（三檔）。

大病保險待遇：急性白血病、慢性粒細胞白血病納入20種重大疾病，當住院合規自付部分達到起付標準進行二次分段報銷。

起付標準：銀川市9500元，石嘴山市9400元，吳忠市9300元，中衛市9300元，固原市8100元。

分段報銷：6000~20000元，報銷51%；

20001－50000元，報銷53%；

50001－100000元，55%；

100001－200000元，報銷59%；

200001－300000元，報銷62%；

300001－400000元，報銷65%；

400001－500000元，報銷68%；

500001以上報銷73%。

民政救助待遇：請參考《寧夏回族自治區醫療救助辦法》。

（八）烏魯木齊

門診待遇：白血病病種已納入烏魯木齊市門診慢性病二類病種，烏魯木齊市城鄉居民起付線10元，門診放化療基本醫療保險的支付比例為80%，輔助用藥、治療、檢查、檢驗費用的支付比例為60%，無封頂線。

住院待遇：烏魯木齊市城鄉居民住院治療，三甲醫院起付線為600元。

報銷公式：（住院費用總額-全自費-起付線-個人先行自付部分）*報銷比例（55%），封頂9萬9。

大病保險待遇：當住院合規自付部分達到起付標準1.5萬元進行二次分段報銷。

城鄉居民大病保險起個人負擔合規醫療費用1.5萬元以上（含1.5萬元）5萬元以下（含5萬元）的部分支付比例為50%；

5至10萬元（含10萬元）部分支付比例為55%；

10至20萬元（含20萬元）部分支付比例為60%；

20萬元以上部分支付比例為65%，不設最高支付限額。

民政救助待遇：請參考《關於印發烏魯木齊市城鄉困難居民醫療救助辦法（試行）的通知》（烏政辦〔2011〕169號）

備註：以上信息均來自於此文發布前各地人社局、醫保局網站或經辦管理文件。

版權聲明：向日葵兒童是中國第一個關注兒童腫瘤科普的公益項目。以上內容版權歸「向日葵兒童」所有，如需轉載，請聯繫[email protected]。如未經允許使用相關內容，將追究法律責任。

本期志願者 | niujiang，王琦，宋霞，劉瑾，晨希，李金輝，粉雪，小羊風滿袖


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