“兇手”到底是誰……

作者｜金衝飛

來源｜邏輯醫學

這是我在急診時接診的病人

病人爲37歲的黑人女性，體重126公斤。由於肚子痛、噁心嘔吐凌晨來我院就診。在急診分診護士那邊，病人還說自己沒有力氣（weakness），連走路都很困難。病人是媽媽陪過來的，病人還時不時的朝她媽媽大喊大叫，非常的煩躁。病人有貧血和小時候癲癇的病史。這個疲勞或許和貧血加重有關，但是肚子痛、噁心無法用貧血來解釋。那會是什麼情況呢？

進一步詢問母親之後，得到更多病史。病人有“宮頸癌”的病史，在另一家醫院接受“免疫治療”（具體的治療和藥物不清楚），最近的一次治療是一個月前。也就是在過去的這個月，病人時常覺得肚子不舒服，並伴有噁心嘔吐的情況。這肚子痛和噁心嘔吐會是“免疫治療”的副作用嗎？

病人生命體徵平穩，血壓102/56mmHg。於是下醫囑做一些常規的化驗檢查（包括血常規，生化全套）。血常規很快就回來了，果然貧血。血色素（Hemoglobin）顯示7.8（正常是11.5-15.5）。電子病歷的好處是很容易看到病人之前的化驗結果。病人在2017年的時候血色素有11.8。或許病人的是“宮頸癌”的相關治療，引起了慢性的貧血？

凌晨3點半左右，護士來回報說病人的血壓降下來了，91/55 mmHg。是病人睡着了，整個人放鬆了，血壓的正常波動嗎？來到牀邊做進一步評估。結果一聲冷汗，血壓只有51/28mmHg， 重複測量之後更低只有47/33mmHg。

病人神志依舊清楚，但是有出汗的情況。問病人有沒有不舒服時，病人只是說比較累，想睡覺，沒有其它不舒服的情況。臨牀上血壓計偶爾會給醫護人員麻煩，尤其是在肥胖的病人身上最爲常見。換一臺血壓計會怎麼樣呢？結果還是類似，依舊明顯低血壓。立馬下了醫囑給病人進行積極補液。雙管齊下，通過兩個靜脈通路輸液，並且加用壓力帶，讓輸液更快一些。

爲什麼血壓會突然掉下來呢？

病人來醫院之前有服用過一些藥物，會不會是藥物的遲發性的過敏反應呢？病人之前服用的是曲馬多，而且只服用了一顆。之前她有服用過這個藥物，不是第一次服用。藥物過敏引起的低血壓的可能性不是很大。會不會是心臟的問題引起泵血功能的障礙了呢？心電圖並沒有提示任何有意義的改變。如果泵血功能是好的，血管的收縮舒張功能是好的，那唯一的可能就是血管裏的液體量不足了。病人莫非出血了？可以引起這麼明顯的血壓下降，出血量一定不低。那這些血液會跑到哪裏去呢？

在給病人補液的同時，立馬給病人聯繫了胸腹和盆腔的CT掃描。病人的血壓慢慢的得到了回升。“一波未平，一波又起”。護士又來報，說病人全身開始抽搐了。病人有癲癇的病史，但是很多年沒有發作過了，也不需要吃藥控制。難道這低血壓造成腦部缺血，誘發了癲癇？

來到牀邊時，病人仍舊還是抽搐。與其說這是抽搐，更準確的說是“手舞足蹈”，並沒有抽搐相關的肌肉的強直表現。有什麼簡單的方法可以鑑別是真的癲癇，還是假性癲癇嗎？在病人手舞足蹈的時候，我們將病人的雙手拉起來，置於病人的臉部上方，讓雙手隨重力自然落下，病人雙手避開了臉部而緩慢落下。這個叫墜手試驗（Hand Drop Test），可以在臨牀上快速簡單的鑑別真假癲癇。病人沒有在試驗中出現打臉現象，提示病人的癲癇是假性癲癇。

在給病人補充了2升的生理鹽水之後，病人的血壓勉強達到了正常水平。出於對出血的擔心，血壓平穩之後，立馬再次送了一個血常規。這次的血常規着實讓大家大跌眼鏡了。血色素在幾個小時內從7.8掉到了4.5。雖然這裏面有一部分大量補液而稀釋血液的成分，但是這是非常顯著的失血。臨牀上一個單位的紅細胞一般是300-400毫升，按照這個估計，病人的失血量達到了1升左右。

血液，你去哪了？

這時候，及時輸血非常重要，因爲血色素低到一定程度病人便會出現休克，還可以引起心臟的缺血，造成心肌梗死。在徵得病人及家屬同意之後，立馬給血庫打電話，準備給病人輸血。

CT掃描的結果怎麼樣，有找到出血部位嗎？CT掃描不僅發現大量的腹腔內積血，而且還提示有癌症轉移竈。腫瘤已經轉移到左側腎上腺（大小14 x 17 mm）；肝胃相連的部位（大小爲58 x 71 mm），以及肝臟大量的轉移病竈（見下圖）。

肝臟腫瘤轉移病竈，肝周大量出血可見

證實了腹腔內大出血的猜測之後，下一步關鍵是找出出血的部位。根據CT的表現，最大的轉移竈在肝胃相連的部位，很有可能是肝臟轉移竈進一步向胃部侵犯時，累及和破壞了一些動脈，造成的大出血。如何才能證實這種猜測，並且實施相應治療呢？需要做剖腹探查嗎，還是有其它微創的辦法？

外科會診醫生在看了病人之後，認爲病人的情況不太能耐受手術，放射介入科的微創動脈的栓塞（Embolization）應該作爲目前的首選。在聯繫的放射介入部門之後，決定試一試微創的止血方法。

病人很快的被送到了放射科。一切準備就緒之後，放射科的醫生通過右側的股動脈，將導絲和造影劑的導管插入了病人的血管內。通過造影劑，醫生成功地定位出病人出血的血管是遠端左側肝臟動脈的第二分支（distal hepatic artery, segment 2）。圖像提示局部仍舊在出血。然後，醫生成功的用Geofoam直接將這個“肇事血管”給堵上了。這次的定向栓塞的介入治療非常成功。之後，病人被收住到重症監護室（ICU）接受進一步的治療。

是什麼腫瘤惡性程度這麼高？年紀輕輕就已經全身轉移了？

白天，在和病人的腫瘤科醫生取得聯繫之後發現，病人得的並非宮頸癌，而是非常少見的陰道黑色素瘤。病人正在接受放療和免疫治療。病人在一個多月前做過PET CT的掃描（主要觀察是否出現全身的轉移），結果僅顯示有左側盆腔淋巴結的腫大和對周圍組織的侵犯。所以，病人對於陰道黑色素瘤的全身轉移並不知情。如果是黑色素瘤的全身轉移，一般來說，病人的預期壽命已經非常有限了。

她是一位有7個小孩的母親，3個女兒，4個兒子。最年幼的兒子剛剛滿一週歲不久。這個黑色素瘤全身轉移的噩耗對她來說會是多大的打擊，對這個家庭來說會是多大的創傷。我無法想象！

該不該把這個醫學壞消息（Bad news）告訴病人？採用何種方式可以將對病人的心理打擊降到最低？這裏我們簡單的做一些討論。

什麼是醫學壞消息？

所有可以給病人帶來負面情緒，甚至影響病人對未來的期望的消息，都可以稱爲醫學壞消息。

拿著名的自行車手Lance Armstrong的話來說，就是在“我在1996年10月2日離開家裏去醫院，回來時已經是另一個人了”。這是在他被診斷爲轉移性睾丸癌之後的反應。類似的醫學壞消息有很多，以下的一些供大家體會一下：

懷孕的婦女在做胎兒B超時，發現胎兒是死胎。

容易口渴的青年，一查血糖，發現是糖尿病。

身體好好的，結果年檢卻發現肺部腫塊。

準備好去參加兒子的婚禮，結果突發心絞痛，需要放支架，參加不了兒子的婚禮。

……

1847年，美國醫學聯盟（American Medical Association）的醫學信條裏就提到：病人的壽命不僅僅和診治有關；還和醫生的言語和行爲表現有關。這和之後大家熟悉的另一個信條不謀而合：偶爾去治癒，常常去幫助，總是去安慰。

對於醫學壞消息，醫生需要如何合理地向病人通告（break bad news）呢？

醫生除了有良好的溝通交流能力以外，還需要掌握一套方法。

這套方法簡稱“ABCDE”方案。

Advance preparation：事先充分準備，包括給病人充分的時間、隱私的空間以及自身情緒上的準備；

Build a therapeutic environment：創造良好的氛圍，包括向病人自我介紹，家庭成員在場提供支持，明確告訴病人有醫療壞消息，瞭解病人想知道多少，必要時可以用些肢體語言安撫病人；

Communicate Well：良好的溝通交流，包括瞭解病人對目前狀況的認知，用通熟易懂的語言，按照病人的節奏，允許併爲病人的哭泣提供支持，允許病人的提問；

Deal with patient and family reactions：應對病人及家屬的反應，包括評估病人及家屬的情緒，表示同情，談話中不要有爭論或者批評的語調；

Encourage and validate emotions：鼓勵和認可病人，包括瞭解這個醫療壞消息對病人意味着什麼，提供切實可行的方法和建議幫忙病人達成他/她的目標。

另有一套常用的方法叫SPIKES 模型，主要內容基本類似。

臨牀上也不是一味的按部就班，而是對這些方案的靈活應用。

一些常用的句式有：

What have you been told about your medical situation?

（詢問病人對自己病情的瞭解情況）

What is your understanding of why we did this test?

（詢問病人對病情及相關檢查的理解程度）

Would you like me to give all of the information?

（詢問病人想多少程度的知道自己的病情）

Unfortunately, I’ve got some bad news to tell you.

（讓病人做好思想準備）

通告醫學壞消息的目標是什麼？

整個過程主要需要達到4個目標：

獲得足夠的病人的信息

告知病人所需要的信息

情感上的支持

幫助病人一起制定計劃

“總是去安慰”不是一句空話，只有真正的站在病人的立場上，設身處地的理解病人，並且按照一套科學的方法，才能最大程度的達到“總是去安慰”的效果。

參考資料：

uptodate

wikipedia

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