然而，當他被送進ICU搶救，又查出癌症的時候……

吳女士很無奈，其實，她也覺得有些保險不好，不符合老百姓需求，也有保險銷售員缺乏專業，只會講話術，甚至毫無底線的死纏爛打、誇大其辭、誤導欺騙。

保險剛過等待期，他就進了ICU，查出癌症

2019年3月24日，吳女士說她老公住院了，有生命危險，已轉入ICU搶救，估計治療費有點高，問我保險能不能賠。

我告訴她，周先生的醫療險已過等待期（90天），符合理賠要求，我聽到電話那頭鬆了一口氣。

隨後，我給她講了就醫醫院限制，醫療費用限制，醫生診治記錄里哪些東西絕對不能寫，哪些資料需要自行收集，哪些資料醫院不會打需要自己打等等涉及理賠的注意事項。她又問我，醫生記錄「癥狀3月+」可以嗎？我計算了下等待期，不影響，就說可以。 第二天，吳女士問我，瘤是否能理賠重疾，我告訴她需要進一步病理分析，如果確診原位癌或惡性腫瘤才可以理賠。 我忽然想起來另一件事，之前只擔心醫療險的等待期了，沒想到可能會理賠重疾，而周先生的重疾險等待期是180天。

連忙查看保單記錄，周先生是去年6月6日購買重疾險，計算等待期、入院時間以及「癥狀3月+」時間，換算之後我震驚的發現，周先生「初次發生疾病癥狀」的時間為： 度過等待期後21天！ 僅僅過了21天！ 僅僅21天！

題外話：如果你是個買保險「拖延症患者」，請認真看看這個時間，僅僅21天！不要再問什麼時候買保險最好，立刻！馬上！越快越好！不要去等更好的產品，不要去等更便宜的產品！要記得自己買保險的初衷是什麼？是為了應對風險！而風險，最是不確定！

4月8日，吳女士告訴我，醫生說周先生可能是癌症！4月12日，病理分析結果出來了，周先生被確診為「類癌」，手術後需要每月打靶向葯，初步預估要打半年，半年後再看情況。 癌症！ 癌症！ 癌症！

這時候的周先生，如果沒有保險，不知心情會如何？

晴天霹靂，竟然拒賠了！

我讓吳女士注意收集和保存相關資料，收集齊全後就辦理理賠，奈何醫院列印病歷資料非常慢，直到5月16日，理賠資料才收集齊全。

（這裡本來有周先生詳細住院時間，總計花費，醫保報銷，靶向藥費用，以及百萬醫療險最終順利理賠的解讀，因涉及隱私，已略去） 重疾險的理賠：重疾險理賠關鍵點在於是否符合條款，符合則賠，不符合就不賠。問了下做過核賠的同事，說類癌屬於比較罕見的疾病，理賠還存在爭議。我如實告訴吳女士，讓她做好不能理賠重疾的心理準備，但是理賠原位癌應該沒問題，應該還可以豁免後期保費。

5月21日，提交理賠資料。5月27日，保險公司致電周先生，要求面談調查。

6月11日，保險公司致電周先生，說類癌不是原位癌，並且還說了一大堆理由，主旨就一個：

拒賠！ 拒賠！ 拒賠！

吳女士慌了，連忙問我怎麼辦？ 我問她，只是打了電話，沒下正式拒賠通知書吧？她說沒有，我告訴她，這屬於理賠前的溝通，還不是正式結果，不用理。 其實我知道，這是保險公司遇到有分歧的案子時的慣常做法，先嚇一嚇消費者，如果消費者怕了，他們心理就有數了，能拒賠就拒賠；如果消費者不吃這一套，他們就要慎重考慮怎麼處理。 說白了，這就像買賣成交前的討價還價。

為什麼會被拒賠？

先普及下癌症理賠規則，癌症（確切名稱：惡性腫瘤）理賠定義如圖：

癌症理賠關鍵點在於，要符合「經病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬於世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤範疇。」 原位癌（確切名稱：極早期的惡性腫瘤或惡性病變）理賠定義如圖：

原位癌的理賠中雖然沒寫需要符合ICD-10的分類，但實際上ICD-10中包含原位癌分類，理賠時一般也需要以此為標準。 那麼，類癌到底屬不屬於惡性腫瘤，屬不屬於原位癌呢？ 根據ICD-10編碼規則，惡性腫瘤編碼為C00-C97，原位癌編碼為D00-D09，良性腫瘤編碼為D10-D36，而類癌編碼為D37-D48，以此來看，類癌確實不屬於惡性腫瘤，也不屬於原位癌。 周先生所確診的類癌，正是在D37-D48里，屬於動態、未明確的腫瘤。所以，保險公司核賠人員給出拒賠結論，是合理的。

不符合條款，就不能理賠嗎？

如果嚴格按照保險核賠規定，周先生的類癌既不屬於惡性腫瘤，也不屬於原位癌，確實不能理賠。 但是，周先生已經進行了腫瘤切除手術，後期還至少需要半年的靶向葯治療，從重疾險的本質意義來理解，這已經算是大病了，真的不能理賠嗎？ 我四處查找資料，並且向醫生、核賠人員、有相關經驗的同事諮詢。

最終我總結出3條理由支持理賠： 1、周先生的病理分析報告顯示，腫瘤已有浸潤和擴散，符合惡性腫瘤特徵； 2、周先生出院後，需要至少半年的靶向葯治療，半年以後看情況； 3、腫瘤醫院醫生，周先生主治醫生，都認可周先生的腫瘤屬於惡性腫瘤，且主治醫生給出了帶有本人簽名和醫院蓋章的書面病情證明。 結論是，即使周先生的腫瘤不屬於ICD-10中規定的惡性腫瘤類別，但在實際意義上已符合惡性腫瘤的特徵和定義。 而且，保險法有關「格式條款」的規定對客戶爭取理賠非常有利，如圖：

大意是：保險合同是保險公司提供的格式合同，如果保險公司和消費者對合同某些條款有2種以上合理解釋的時候，人民法院或仲裁機構要偏向消費者。 OK，萬事俱備，就差爭取了。

我把自己的分析告訴吳女士，並且告訴她，我們有理有據，不要慫，正面硬剛，我們的底線是理賠原位癌+豁免後期保費，我們的主要目標是爭取重疾理賠。

漫長理賠30天

此後，吳女士和我分別多次給保險公司打電話，申明理賠理由，追問理賠進度，對方的回復也是「有理有據」，但就是遲遲不正式理賠或拒賠。 中間還有2個小插曲：一是，周先生的重疾險面臨續期，要交費了。因為周先生確診癌症是在交費期之前，不管最終理賠重疾還是理賠輕症+豁免，都不需要再交費了，就算都沒有理賠到，也還在寬限期內，所以我讓吳女士先把銀行卡清空，不要被自動扣款。

二是，我按照正常流程撥打保險公司全國客服熱線，結果卻是6次撥打中5次提示「號碼不存在」，1次提示「系統升級中」，我都懷疑自己電話號碼是不是被屏蔽了。 後來，我又撥打保險公司四川分公司電話，打通之後說明緣由，對方卻告訴我，他們屬於客服部門，不直接和理賠部門溝通，我說能否幫我轉電話到理賠部，或者給我理賠部電話，他們說不能。 我特么氣的啊！

我一再堅持要個解決方式，客服也只說會留下通話記錄，讓理賠部門聯繫我，可是直到今天，也沒有哪個理賠部門聯繫我。最後，我不得不從吳女士那裡要來了此保險公司的理賠部門電話。

大家別問是哪個公司哪個產品了，因為客戶隱私不方便透露，只能說，這是某個超級網紅重疾險，以「超級便宜，極致性價比」爆紅網路。如此渣的服務，「性價比」再高也從此拉黑！ 直到6月25日，距保險公司收到理賠材料快滿30天時，按耐不住、彷徨無措的吳女士來問我還需要怎麼做？ 我告訴她可以給保險公司打電話，還是要態度強硬，並且告訴他們，到30天還不理賠的話，就投訴保監會。

當天下午，吳女士傳來好消息，說保險公司總部已做出重疾理賠決定，過兩天就會打款！

媽耶，驚呆了！

幸福來得太突然~

然而，激動的等著理賠時，保險公司又鬧了點事。6月26日，保險公司要求吳女士提供醫療險的理賠單子。

這個要求很沒道理，因為周先生的重疾險和醫療險不是一個公司的，前文我也提過，醫療險很快就理賠完畢了。 我猜想，保險公司要醫療險的理賠單子，可能以為周先生的醫療險是「癌症0免賠」那種，如果醫療險是按癌症0免賠理賠，那麼自家公司理賠重疾也合理，如果醫療險沒有按癌症0免賠理賠，那就說明，醫療險這家公司也不認可周先生的類癌屬於重疾，那麼自己再拒賠就「不是一個人在戰鬥了」！ 多雞賊！ 可惜的是，周先生的醫療險不管普通住院責任還是癌症住院責任，都是1萬免賠額，當初看起來是個缺陷的地方，沒想到卻為今天的理賠免去了一些小麻煩。我告訴吳女士，給他就是。 6月28，吳女士告訴我，理賠款到賬了。 全額，40萬！

後來與吳女士復盤時，她還告訴我一個事情，也是嚇了我一大跳。

還好，我提醒的及時！

總結：

周先生這次理賠有著太多巧合，第一，他是個抗保分子，他的重疾險和醫療險都是妻子無比強硬堅持下才買的。第二，他的重疾險等待期剛過，自己便不幸進入ICU並查出癌症。第三，他確診的疾病在嚴格意義上不符合重疾險理賠條款，通過有理有據的爭取才得到了理賠。這麼多的巧合，堪比狗血電視劇，慶幸的是，最終得到了理想的結果。

---

最後，還想分享幾個觀點：

1、買保險，等不得，風險最不確定。2、買保險，後期服務很重要，有專業的人幫助和沒有專業的人幫助，區別可能很大。3、不要心存僥倖，風險對於每個人都是平等的。4、保險保的不只是自己，更是自己的家人、愛人、孩子。

END.文章撰寫不易，如果對您有用，請一定幫助點贊、轉發。如果文章可能對您的親朋好友有用，請一定要分享給他們。

本文由微信公眾號 壹保典 原創首發，未經允許謝絕轉載。

相關文章推薦：我統計了支付寶相互寶310個重大疾病理賠，有52個人差一點點就被拒賠了

推薦閱讀：