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　　療效和安全性的全面勝出！

　　作者丨忘川

　　來源丨醫學界心血管頻道

　　對於發生急性冠狀動脈綜合徵 (ACS) 和/或需要經皮冠狀動脈介入治療 (PCI) 的房顫（AF）患者的最佳抗血栓策略尚不確定。

　　AF需抗凝治療；而ACS及PCI需抗血小板治療。目前暫無證據支持口服抗凝劑用於預防支架內血栓形成，而雙聯抗血小板治療在降低與AF相關的心源性栓塞性卒中的發生率方面效果較差。但聯合應用抗血栓藥物，特別是三聯療法，會增加出血的風險。

　　因此，開發具有良好獲益-風險比的口服抗血栓治療方案意義重大。

　　美國當地時間3月17日，備受關注的AUGUSTUS試驗結果在美國心臟病學會第68屆科學年會（ACC 2019）上正式公佈，顯示對於近期發生ACS或接受PCI的AF患者，阿哌沙班+P2Y12抑制劑的雙聯抗栓治療方案與華法林+雙聯抗血小板的三聯治療方案相比，出血風險顯著降低，缺血事件發生率無顯著差異。研究結果同期發表於《新英格蘭醫學雜誌》上。

　　研究設計

　　AUGUSTUS試驗是一項大型、前瞻性、多中心、開放標籤、隨機對照試驗，採用 2 x 2 析因設計。主要目標是在發生 ACS 和/或接受 PCI 並計劃至少P2Y12抑制劑治療6個月的 AF 患者中確定：

　　（1）阿哌沙班是否不劣於華法林（INR 目標範圍 2.0-3.0）；

　　（2）阿哌沙班聯合一種P2Y12受體拮抗劑是否優於以華法林聯合傳統DAPT方案（至少6個月），以及阿司匹林對出血相關終點的影響。

　　研究人羣入選標準爲：近期發生急性冠脈綜合徵（ACS）或行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的房顫患者，計劃服用一種P2Y12受體拮抗劑至少6個月，且計劃長期抗凝治療。

　　研究最終入選33個國家492個研究中心的總計4614例患者，患者中位年齡爲70.7歲，其中37.3%患有急性冠脈綜合徵並接受了 PCI，23.9%接受了藥物治療的急性冠脈綜合徵，38.8%接受了擇期 PCI。約半數（49%）患者最近口服過抗凝劑。

　　患者首先隨機分入阿哌沙班組或華法林組，後每組患者再隨機分入阿司匹林或安慰劑組。92.6%的患者選擇氯吡格雷作爲P2Y12受體拮抗劑，研究結束前停藥的比例，阿哌沙班組爲12.7%，華法林組13.8%。阿司匹林組提前停藥的比例爲16.9%。

　　圖1：研究設計

　　主要研究終點爲由國際血栓和止血學會（ISTH）定義的大出血和臨牀相關非大出血事件；

　　次要研究終點爲全因死亡和全因住院事件；

　　其他次要終點爲缺血性結局，包括死亡、心肌梗死、卒中、支架內血栓形成、緊急血運重建等。

　　研究結果

　　兩個隨機化因素在所有研究終點均未觀察到顯著相互作用。

　　6個月時，阿哌沙班組（10.5%）主要終點事件（出血）發生率明顯低於華法林組（14.7%）（HR=0.69，95% CI：0.58~0.81），符合預設的非劣效性（P

　　圖2：阿哌沙班組和華法林組主要終點對比

　　阿司匹林組（16.1%）出血發生率顯著高於安慰劑組（9.0%）（HR=1.89，95% CI：1.59~2.24，P

　　圖3：阿司匹林組和安慰劑組主要終點對比

　　原發性出血結局事件發生率最高的爲華法林聯合DAPT組（18.7%），最低的爲阿哌沙班聯合P2Y12受體拮抗劑組（7.3%）。

　　圖4：所有分組主要終點對比

　　在死亡和住院方面，阿哌沙班組（23.5%）明顯低於華法林組（27.4%）（HR=0.83，95% CI： 0.74-0.93，P=0.002），組間差異是由於住院率較低，因爲死亡率相似。

　　圖5：阿哌沙班組和華法林組次要終點對比

　　阿司匹林組和安慰劑組在死亡率或住院率上相似（HR=1.08，95% CI：0.96-1.21）。6 個月時死亡或住院的累積發生率在接受維生素 K 拮抗劑和阿司匹林治療的患者中最高(27.5%)，在接受阿哌沙班和安慰劑治療的患者中最低(22.0%)。

　　圖6：所有分組次要終點對比

　　缺血事件組間沒有統計學差異。

　　研究解讀

　　AUGUSTUS試驗具有獨特的2 x 2析因設計，旨在評估抗凝和抗血小板治療對近期有ACS和/或進行PCI並且計劃長期接受P2Y12抑制劑治療的房顫患者的獨立影響。

　　與華法林相比，阿哌沙班導致的出血事件和死亡/住院複合事件的發生率較低（主要是由於降低的住院率）；兩組缺血事件的總發生率相似。

　　阿司匹林導致的出血事件發生率高於安慰劑，但兩組的死亡或住院率以及缺血性事件的發生率相似。

　　房顫高危人羣中，未使用阿司匹林的患者的大出血或臨牀相關非大出血的發生率低於使用阿司匹林的患者，但我們發現未使用阿司匹林的患者缺血事件的發生率並不顯著降低。

　　AUGUSTUS試驗證實了阿哌沙班與華法林相比，在房顫患者推薦劑量下的安全性和有效性，並顯示避免使用阿司匹林對出血事件發生率的影響似乎甚至大於使用阿哌沙班而不是華法林的獲益。

　　試驗結果支持在廣泛的房顫和近期急性冠脈綜合徵或 PCI 患者人羣中使用阿哌沙班與P2Y12抑制劑（最常見的是氯吡格雷，不含阿司匹林）的治療方案。

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