前邊我講過幾個涉及方證的小故事，好像沒有舌脈的事，大家不要誤解啊！舌脈一樣重要，有時候可能是重要的證據，如「乾薑舌」、「附子脈」等等，說個小故事吧，有一個老人，因帶狀皰疹，皰疹下去後，遺留左脅下疼痛，晚上需用止痛藥才能睡覺，大便不通，用過中藥，方中芒硝用到10克，也不能正常排便，後來找到我，我診脈後感覺病人的脈是緊弦的那一種脈，金匱上有「脅下偏痛，其脈緊弦者，大黃附子湯主之。」，好了我就開了三個葯，大黃6克、黑附子6克、細辛3克，一付葯共15克，效果怎麼樣啊？第二天家屬反饋說：昨晚服藥後，疼痛就減輕了，止痛西藥也沒用；又過了一天，家屬反饋：已正常大便一次，半月來第一次這麼痛快地排便。你看脈象重要不重要啊！

我覺得五積散再給大家談談，加深一下印象，它也是個減肥方，據說不反彈。

五積散將五積醫，二陳平胃痰食祛，

三物枳桔行氣血，麻芷薑桂溫表裡。

（二陳即二陳湯，平胃即平胃散，三物指歸、芍、芎。）

五積散體質」：形體胖壯，多面色黃暗，精神萎靡，身體睏乏，惡寒不易出汗，皮膚多乾燥粗糙，關節肌肉常有疼痛，常有食慾不振、噁心嘔吐、腹脹腹痛，易頭昏目眩，婦女多伴有月經不調、閉經等。

易患疾病譜：胃腸病症、神經-肌肉-關節疼痛類病症、肥胖、月經後延或閉經類疾病等。

原方麻黃、蒼朮、枳殼、桔梗量最重，原為表有風寒、裏有邪滯、氣血津液流通不暢、寒積，食積，氣積，血積，痰積已成；治重解表溫裏、流通氣血津液。臨證舌苔白（厚）膩無熱像確是一首高效驗方。

有解表、溫中、除濕、去痰、消痞、調經等功效，適用於以惡寒無汗、身痛、嘔吐、腹脹以及月經不調為特徵的疾病和寒濕體質調理。

寒濕，是對這種體質的一種通俗表述。寒，指出現一些人體在寒冷環境中出現的一些癥狀，如惡寒無汗、皮膚粗糙乾燥；如關節疼痛，肌肉酸重；如頭痛鼻塞；如月經逾期不至，難以懷孕等；濕，則是人處在潮濕環境中出現的一些癥狀，比如腹脹腹瀉、浮腫、身體困重、面部黃褐斑等。有的時候，病人並沒有生活在那種環境中，但由於疾病、飲食肥膩、或缺乏運動等生活因素，也可以出現這種寒濕體質。特別是女性中，這種體質還不少見。他們或體重陡升，贅肉纏身，滿臉黃氣；或月經不調、難以懷孕；或有卵巢囊腫、多囊卵巢綜合症等；或頭暈頭痛、肩凝腰腿痛；或腹脹腹瀉；或噁心不欲食；或咳嗽多痰……。對這種體質，五積散最為適合。若對證下藥，會起到調月經、悅顏色、瘦身安神的效果。

如用於調理體質，則每天服一次即可。不過，五積散畢竟是葯，而且裡面還有麻黃等發汗猛葯，所以，體弱多病者、營養不良者、羸瘦乾枯者，以及高齡老人、產婦幼兒等，此方是萬萬不能隨意使用的！

五積散體質就是五積散人，方人。

問：原方是生麻黃15克，如果用顆粒劑型用不用換成蜜麻黃？

不能換，有生麻黃顆粒，作用就變了。

麻黃類方還有一個射干麻黃湯，常用方，還要說一說。

射干麻黃湯

外邪內飲治劑，有解表祛飲的作用。

【方證要點】小青龍湯證見喉中痰鳴明顯者。

【組成用法】射干10克，麻黃12克，生薑15克，細辛10克，紫菀10克，冬花10克，五味子15克，大棗10克，半夏15克。以水1200ml，煮沸後調文火再煎40分鐘，取湯液300ml，分2～3次溫服。

【胡老點撥】射干、紫菀、冬花、五味子均主咳逆上氣，而射干尤長於清痰泄火，以利咽喉。麻黃、生薑發表散邪。半夏、細辛、大棗降逆逐飲，故治外邪內飲而致咳逆者，與小青龍湯所主大致同，而側重於上氣痰鳴者。本方以小青龍湯證見喉中痰鳴明顯者為辯證要點。氣管炎咳逆痰多，咽中不利者，本方有良效。若口乾或煩躁者宜更加石膏。

【適證加減】口乾，或煩躁者，加石膏；支氣管哮喘慢性期，見面色黃、肌肉鬆弛、浮腫者，加玉屏風散；長期服用激素，面色灰暗者，加附子、龍骨、牡蠣、山萸肉、鹿角膠。

【體質特徵】平素多見咽喉不利、腫痛或感冒前鼻咽熱燥；舌紅脣暗、咳嗽、水腫、不易出汗等麻黃體質。

【適用疾病】百日咳、支氣管哮喘、急性上呼吸道感染、慢性喘息型支氣管炎、肺氣腫、肺膿腫、腺病毒性肺炎、支氣管肺炎、空洞型肺結核、白喉、扁桃體炎、濾泡性咽炎、口腔潰瘍、慢性胃炎、胃潰瘍、肺心病、冠心病、心絞痛、結核性胸膜炎等。

【藥理研究】具有鎮咳、祛痰作用，對氣管平滑肌有收縮作用和抗過敏作用。

【注意事項】無表證者忌用，有口渴喜冷飲者當慎用。

附一個我的案例

支氣管哮喘案

張老太，67歲，主因咳喘2月就診，2月前因感冒，惡風咽痛咳嗽，經治療感冒癥狀消失，但遺留咳嗽2月不愈，近日伴氣喘痰鳴，不能平臥，痰不多，為稀薄泡沫痰，口中和，飲水後胃滿，二便常，睡眠尚可，舌暗淡，舌邊有一小瘀斑，苔薄白，脈弦緊，兩肺聽診呼吸音粗，滿布哮鳴音，血壓182/87mmHg。體胖面暗，腹大。

藥用射干麻黃湯加當歸，桃仁。

射干10麻黃5紫苑10姜半夏10生薑10細辛3五味子5款冬花10大棗10當歸10桃仁10

考慮患者血壓高，麻黃僅用一袋5克，因有血瘀表現，加當歸桃仁活血。

二診，服上方後咳喘明顯減輕，原方繼服。

這個病號後來又因其他的病來找我，說那次服了兩週中藥，咳喘就好了。

另外麻黃類方還有陽和湯，厚朴麻黃湯，用的不多，就不講了。麻黃類方就講這些，用麻黃類方麻黃體質的大膽用沒問題，不太象麻黃體質的，或年老體弱者，雖然方證是麻黃類方證，但量宜小。

話說麻黃用量

有一次我院食堂小石經理感冒後高燒，體溫39℃多，煩躁，無汗，脈浮，大青龍湯證明矣，讓藥房主任拿大青龍湯（中藥顆粒），在麻黃用量上斟酌再三，還是用了一袋，5克，其它藥量都是常用量。結果服了以後當晚出了很多汗，第二天就好了，未再發燒。如果用2袋10克的話，後果就嚴重了！後來考慮小石經理雖然體壯，但面白，體毛也不多，雖是大青龍湯證，但不屬麻黃體質，5g麻黃足矣。

再說說桂枝類方吧，還有好多桂枝類沒說。

桂枝加龍骨牡蠣湯

桂枝湯加味方，有強壯安神的作用。

【方證要點】桂枝湯證又見遺精夢交、心悸不安者。

上述癥候即是本方主治，但須兼有不喜冷性飲食，咽喉不幹燥，小便清白，舌質嫩紅、苔少，脈浮大而無力等旁證方可準確辨為本方證。

【組成用法】桂枝15克 芍藥15克 生甘草5克 生薑15克 大棗20克 龍骨15克、牡蠣15克。

【胡老點撥】龍骨、牡蠣均為強壯性的收斂葯。而有作用於煩驚、不眠，以及幻覺等神經證，尤其有治胸腹動悸的特能，故桂枝加龍骨牡蠣湯，治桂枝湯證見胸腹動悸、煩驚不安而夢交失精者。夢遺失精，常見於未婚青壯年男子，也多見於慢性前列腺炎患者。本方證往往被認為是虛勞，治用大補而使癥狀加重或長期不愈，其主要原因是沒有首先看到桂枝湯證。失精夢交，多由情慾妄動，神志不寧，因生夢幻所致。龍牡之用，不只為固精，主要在於斂神定志，合桂枝湯調營衛以和氣血，為此證的正治。《小品》雲：「虛弱浮熱汗出者，除桂加白薇、附子，曰二加龍湯」。於此二方適證加減，確有奇效。

【適證加減】失精夢交者，加白薇、附子；氣喘汗多，加五味子、山萸肉、人蔘、麥冬等。

【體質特徵】體型偏瘦、皮膚色白、紋理較細、肌表比較濕潤。腹直肌緊張，腹主動脈搏動亢進，易心悸頭暈、汗出、失眠多夢等。陰頭或子宮寒冷，易掉頭髮。不耐體力勞動，不耐疲勞。

【適用疾病】缺鈣兒童的小兒肺炎、佝僂病、遺尿、多汗症、夜啼等；性功能障礙如陽痿、早泄、遺精、陰冷、男子不育、女子夢交、產後血崩、帶下；以及神經衰弱、脫髮、癔症、癲癇、精神分裂症、心動過速、心肌炎、支氣管哮喘、肺氣腫。

【藥理研究】有鎮靜、抗驚厥等作用。

【注意事項】對肥滿之人，或發熱惡寒無汗者，或發熱、煩躁、口渴引飲、舌紅、苔幹、或黃膩者，或小便數、心煩、腳攣急者，當忌用本方。

脈浮大無力即傳統中醫說的虛陽浮越，用龍牡潛鎮之。

治療男子遺精若本方無效，改為清心蓮子飲。

清心蓮子飲源自於《太平惠民合劑局方》，組成為：黃芩、麥門冬、地骨皮、車前子、甘草（炙）、蓮子肉、茯苓、黃芪、人蔘。

主治本方主治心火妄動，氣陰兩虛，濕熱下注，遺精白濁，婦人帶下赤白；肺腎虧虛，心火刑金，口舌乾燥，漸成消渴，睡臥不安，四肢倦怠，病後氣不收斂，陽浮於外，五心煩熱之證。

下一個桂枝加附子湯

桂枝加附子湯

表陰證治劑，有溫陽解表，止汗止痛的作用。

【方證要點】

表證發汗過多而見汗漏不止，小便難，四肢拘急、難以屈伸者。

上述諸症即為本方主治，但須兼有惡風寒較重、微發熱或不發熱、不喜冷性飲食、舌質淡、脈浮大而無力等旁證方可準確辨為本方證。「小便難，四肢拘急，難以屈伸」均是由於汗漏不止，體液大量亡失的結果所致。

【組成用法】桂枝15克或肉桂10克 芍藥15克 炙甘草15克 生薑15克 大棗20克 制附子10克。以水1200ml，煮沸後調文火再煎30～40分鐘，取湯液450ml，分3次溫服。

【胡老點撥】附子辛溫，為一有力的溫中、祛寒、逐濕葯，尚有振興代謝機能的作用，無論表裡若陷於陰證者，多宜以本葯配方治之。桂枝湯是治太陽表虛者，如陷入表陰證即少陰病，則應加附子以溫陽解表，即桂枝加附子湯為治桂枝湯證而現少陰證者。本方以桂枝湯證更見惡寒、小便難、四肢微急為辯證要點。本方證常見於急慢性關節病和風濕病。

【適證加減】汗多、心悸者，加龍骨、牡蠣；更年期汗多、關節冷痛者，加當歸、仙靈脾、巴戟天、細辛；關節腫痛者，加白朮；心肌梗死，或汗出、胸痛者，加川芎、葛根、紅參。

【體質特徵】桂枝湯體質。

【適用疾病】各種休克、誤用發汗劑之後出現的過汗虛脫、心動過緩、心肌梗死、心肌炎、陽虛體質的感冒、變態反應性鼻炎、哮喘、慢性腰腿痛、關節炎、頸椎病、腰椎退變增生、腰肌勞損、腰椎間盤突出症、更年期綜合徵等。

【藥理研究】具有強心、升壓、鎮痛、強壯等作用。

黃教授的更年方就是桂枝加附子湯加味而成。

桂枝芍藥知母湯

表陰證治劑，多發性關節疼痛病專方，有散寒消腫止痛的作用。

【方證要點】下肢關節劇痛，腳腫明顯。

上述癥候即為本方主治，但須兼有惡風發熱、有汗或汗少、身體消瘦、面色暗黃或有浮腫、頭眩、短氣、嘔逆等旁證方可準確辨為本方證。

【組成用法】桂枝20克，白芍15克，生甘草10克，麻黃10克，生薑25克，白朮25克，知母20克，防風20克，制附子20克。

【胡老點撥】本方是由桂枝湯增桂枝、生薑用量、去大棗，加麻黃、防風、白朮、附子、知母而成。增加桂枝、生薑用量並加入麻黃、防風旨在發汗解表並治嘔逆。白朮、附子功在利濕祛寒除痹，知母消下肢腫大，故全方用以治風濕關節痛、肢體腫而氣沖嘔逆者。慢性關節炎下肢或腕指關節腫痛者，用本方有良驗。本方加石膏治年餘不解的風濕熱關節紅腫熱明顯者有奇效，此用法實為本方與越婢加術湯的合方。本方合用桂枝茯苓丸，治療下肢腫的脈管炎亦驗，此用法與陽和湯的功效相近。臨證治關節疼痛，若兼表證，表虛者桂枝加術附主之，表實者葛根湯加術附主之；腫甚者越婢加術湯主之；僅限於腳腫明顯，其他部位不腫，諸關節痛甚至有些關節變形，身瘦弱者，桂枝芍藥知母湯主之。

【適證加減】風濕熱關節紅腫熱痛明顯者，加石膏；下肢腫的脈管炎，合桂枝茯苓丸。

【體質特徵】形體多消瘦，精神萎靡，面色無光澤，關節腫大，疼痛劇烈，甚至浮腫。

【適用疾病】類風濕性關節炎、風濕必關節炎、關節型銀屑病、顳下頜關節紊亂綜合徵、緊張性頭痛、肩周炎、慢性椎間盤源性腰腿痛、馬尾神經炎、坐骨神經痛、梨狀肌綜合徵、痛風、膝關節滑膜炎、膝關節積液，股骨頭壞死、骨質增筆、腱鞘炎等。

【藥理研究】具有抗炎、抑菌、強壯、增強免疫力、抗過敏等作用。

【注意事項】實踐證明，若方中不用附子，療效驟減，說明附子是治療風濕性關節炎的重要藥物。

這個方出汗多，少都可用的，這個方也可看作麻黃加術合桂枝加附子湯，再加防風知母。

這個我們常用到，尤其是關節腫痛，最好是腳腫者，效果很好。

今天咱就講這些，謝謝大家！

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