乙型肝炎的種類和臨床表現
乙型肝炎的種類和臨床表現
急性病毒性肝炎主要由嗜肝的肝炎病毒A、B、C、D、E所引起；一些非特異嗜肝的病毒，如巨細胞病毒、Epstain-Barr病毒、單純皰疹病毒等亦可引起肝炎，但少見。我國目前發生的急性病毒性肝炎主要是甲型肝炎；戊型肝炎除在新疆南部有流行外，全國許多地區都有散在發生。
病毒性肝炎可分為腸傳性的傳染性肝炎和血傳性的血清性肝炎，腸傳性的肝炎病變自限，血傳性的可發展為慢性肝炎。
乙型肝炎病毒(HBV)感染在我國已經流行了多年；目前乙型肝炎雖是我國最重要的肝炎，但在急性病毒性肝炎中急性乙型肝炎已遠較甲型肝炎和戊型肝炎為少，臨床初步診斷的急性乙型肝炎，大部分是慢性無癥狀HBV攜帶者(AsC)的急性活動。因此急性乙型肝炎已不很多見，臨床上須謹慎診斷。
一、臨床表現
肝臟是人體主要的代謝器官，可以接受眾多致病因子的刺激，諸如病原微生物、代謝影響和理化損害等。然而，肝臟對不同刺激的應答相當一致，不論何種病原，急性肝損害的臨床表現是大體近似的。在大體上，急性乙型肝炎與其它病毒引起的急性病毒性肝炎、甚至藥物引起的急性肝損害的臨床表現並無顯見的差異，細心檢查，尤其在病史中仍各有特點，而後需血清標誌物確定。
臨床過程：潛伏期45-160日，平均90日。感染的病毒量可能是潛伏期差別的一個因素，但不是決定性的，大量輸血或針刺傳播都可以有或長或短的潛伏期。其臨床過程可分幾個病期。
黃疽前期：有非特異的前驅癥狀，與短暫的病毒血症相應的低熱，關節酸痛，常誤診為上呼吸道感染。同時有不適、疲乏，突出癥狀是食欲不振、噁心嘔吐。黃疽前期可發生肝外病變和血清病樣綜合征：關節痛和關節炎、蕁麻疹和血管神經性水腫、血管炎性病變、腎臟病變、紫癜、漿液膜炎、心肌炎、胰腺炎等。文獻中有詳盡描述，但我國病人中少見。黃疽前期癥狀的輕重和時間長短可有很大不同，可自數日至2周。也可無明顯黃疽前期，而以黃疸為最早的癥狀。
黃疸期：最初發現常是尿黃，反映血清直接膽紅素濃度升高；繼而鞏膜和皮膚黃染，糞便顏色變淺。黃疽1—2周內達高峰，此時大多熱退、胃腸道癥狀明顯好轉。食慾好轉是病情由極期開始緩解的常見標誌。肝臟輕度腫大、質軟，有觸痛和叩擊痛。小部分病人肋下可觸及脾臟。血管蜘蛛痣可短暫出現。黃疸的消退要比其上升的時間緩慢得多，整個黃疽期1—6周。
恢復期：隨著黃疸的消退，癥狀逐漸好轉。血清丙氨酸轉氨酶(ALT)逐漸降低，急性乙型肝炎的膽紅素下降常早於丙氨酸轉氨酶(ALT)復常。極大多數病人在3-4個月內恢復。小兒急性乙型肝炎恢複比成人要快。在恢復期中病人仍可有疲乏和不適。臨床和血清學恢復後，肝組織病變減輕，但完全恢復須在半年以後。
二、疾病進展
由於個體對病毒感染—免疫狀態的差異，急性HBV感染的疾病進展，可從很容易被疏忽的輕微病症，到致死性的的暴發性肝炎等多種表現。
無黃疸型乙型肝炎
無黃疸型乙型肝炎一般病情較輕。最輕的肝炎只有標誌肝病的生化異常，卻不一定有特異的肝病癥狀；有癥狀的多以「感冒」或「腸胃違和」開始，這類病人常被漏診。 而後癥狀可能發展。病人常感無原因的疲乏；食慾多正常，但對宴請不如正常時有吸引力；可有低熱、不適、肌肉關節酸痛，似為「感冒」卻不是呼吸道病毒所引起。大多隱襲起病，診斷時已難回憶確切的發病日期。肝脾輕微腫丸ALT升高幅度不大。相當數量的無黃疽病例病情遷延。有的病人一時不易確定其為急性或慢性。其實多數臨床診斷的急性無黃疸型肝炎，可能僅此憑過去未被診斷的AsC的一次輕微活動。
我國在60年代較廣泛開展過人群ALT普查，無癥狀的血清ALT升高約佔人群的5％—10％。在HBsAg檢測發展以後，發現HBsAg檢出率在ALT異常者中為正常者的3倍，近半數ALT升高者為無黃疽的乙型肝炎。
黃疸型乙型肝炎
黃疽型乙型肝炎典型，卻遠不如無癥狀HBV感染和無黃疸乙型肝炎常見。 急性起病，發病時間較易確定。有較明顯的前驅癥狀，HBsAg陽轉、ALT升高，隨之出現黃疸。明顯的厭食、噁心、嘔吐，黃疽停止發展的同時，癥狀明顯好轉。隨後生化改變逐漸正常，病毒抗原血清轉換。黃疽型肝炎較易恢復。
一般而言，黃疸不及甲型肝炎明顯，膽紅素早於ALT復常。
暴發性乙型肝炎
暴發性乙型肝炎不足急性乙型肝炎的1％。病情可迅猛發展，在10日內出現肝性腦病而黃疽尚不明顯，或在典型的急性發病後，黃疸迅速加深，反覆嘔吐，逐漸出現其它肝衰竭癥狀。
淤膽型肝炎
淤膽型肝炎可發生於任何一種病毒性肝炎的急性期或慢性期。急性乙型肝炎中的發生率約2％-3％，老年肝炎可達10％以上。
三、恢復期間的合併疾病
急性乙型肝炎的自然病程一般在4個月內，少數至6個月臨床完全恢復，個別超過6個月，如持續好轉，近期內完全康復，仍可診斷急性肝炎。
複發性肝炎：典型的急性乙型肝炎恢復後可有複發，複發率2％-5％，遠低於甲型肝炎的15％。一般較首次發病為輕，常僅ALT波動，或有輕微黃疸；也有近似首次發病者。在恢復與複發之間較常殘留肝功試驗的某些異常，也有完全正常者。肝組織學表現為複發性腺泡內炎症。大多可完全恢復，亦有一些病人發展至慢性病變。
肝炎後綜合征：少數病人急性肝炎後仍感焦慮、疲乏、食欲不振，右上腹部不適。可能觸及肝臟邊緣，有壓痛。持續數周或數月。多見於對肝炎稍有知識，對後果頗有顧慮的病人。血清轉氨酶可輕度增高，如反覆波動提示慢性化。複發和肝炎後綜合征的病人都須謹慎除外病變的慢性化。診斷須較長時間觀察：ALT長期穩定，無肝病相關的客觀表現。
急性肝炎恢復後的一年內肝組織仍可殘留一些輕微改變，如匯管區淋巴細胞浸潤、纖維化；肝細胞略顯腫脹可有脂肪變性等。急性肝炎後近期肝活檢，較難區別恢復期殘留表現與輕微的慢性病變。
轉為慢性乙型肝炎：估計有5％—10％的急性乙型肝炎移行為慢性乙型肝炎。我國急性乙型肝炎中隱藏AsC的急性活動，故急性乙型肝炎慢性化的統計數偏高。是否慢性化主要取決於病人的年齡和免疫狀態。
嬰幼兒期感染易發展為慢性，HBeAg(+)攜帶者母親的新生兒最具高危性(80％—90％)；6歲前發展為慢性感染的約30％。成人感染的慢性化率很低，僅≤5％，成年易感者常經歷無癥狀感染，發病的表現為急性乙型肝炎。 應用免疫抑製劑和細胞毒藥物的病人、血液透析的慢性腎衰竭病人，常缺乏較明顯的急性期表現，病情遷延。
判斷是否向慢性發展不能僅根據病期。只要臨床和實驗室的指標持續改善，病期超過6個月也可完全恢復；反之，即使病期未超過6個月，但肝功能試驗表明病變繼續進展，就很可能移行為慢性乙型肝炎。在急性乙型肝炎的早期，病毒複製標誌(HBeAg，HBV DNA)的血清水平很高的病人或病程中病毒複製持續高水平的病人，預期可能保留慢性病毒攜帶。一組12例急性乙型肝炎病人的系列血清分析，慢性化病人比自限性病人血清HbsAg滴度為30對5.4mg／ml，HBeAg為1：2 000對l：60，HBV DNA為3 192對444pg／m。
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